朱敏艷，應(yīng) 燕，韓夢蘭

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

鉀是維持身體健康所必需的微量元素之一， 嚴重缺乏會引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低、乏力、反應(yīng)力下降，甚至導(dǎo)致軟癱和呼吸困難［1］。 有研究顯示，靜脈輸注氯化鉀溶液為最常見的補鉀方式， 但高濃度的氯化鉀溶液對血管壁有強烈的刺激作用， 會引起輸液部位的疼痛，甚至引發(fā)靜脈炎［2］。 目前，美國靜脈輸液協(xié)會［3］及中華護理學(xué)會靜脈治療護理專業(yè)委員會［4］針對靜脈輸注高滲溶液引起的疼痛和靜脈炎在相關(guān)指南中已給出明確的處理建議，但對靜脈輸注氯化鉀導(dǎo)致的疼痛，處理建議尚無統(tǒng)一。有研究顯示，鹽酸奧布卡因凝膠具有止痛、潤滑和表面麻醉等功效［5］，是常用的強效皮膚黏膜麻醉劑。為有效緩解靜脈補鉀引起的疼痛，我科對靜脈輸注氯化鉀溶液的患兒采用局部涂抹鹽酸奧布卡因凝膠的方法，并取得較好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2019 年6 月收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科住院患兒80 例為研究對象。納入標準：①年齡>60 個月齡；②意識清楚，感知覺及語言表達能力正常； ③首次靜脈穿刺臉譜疼痛評估為中度疼痛者；④上肢外周靜脈部位皮膚良好，未發(fā)生滲出、靜脈炎及其他不良反應(yīng)；⑤遵醫(yī)囑靜脈補鉀，且輸注氯化鉀的濃度為0.2%；⑥患兒及家屬知情同意，自愿參與本研究。 排除標準： ①對鹽酸奧布卡因凝膠過敏者；②合并心肺功能不全或其他嚴重疾病者；③精神異?；蚱渌闆r不能配合者。 采用隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為觀察組（n=40）與對照組（n=40）。 觀察組男 24 例，女 16 例；平均年齡 （117.10± 4.84）歲；留置針留置時間（23.93±2.91） h；留置針留置部位：手背 30 例，手腕 6 例，手肘 4 例；平均輸液滴速（34.10±0.56）滴/min；飲食：進食 23 例，未進食 17 例。對照組男 27 例，女13 例；平均年齡（112.38±4.88）歲；留置針留置時間（21.18±3.36） h；留置針留置部位：手背 29 例，手腕 6 例，手肘 5 例；平均輸液滴速（35.10±0.47）滴/min；飲食：進食19 例，未進食21 例。兩組患兒在性別、年齡、留置針留置時間及部位、平均輸液滴速、飲食等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組按照常規(guī)的靜脈輸液護理方法。 在輸注含鉀溶液過程中，患兒若出現(xiàn)輸液部位疼痛，責(zé)任護士及時評估患兒輸液部位及留置針情況， 在排除因滲出、靜脈炎等導(dǎo)致的疼痛后，給予相應(yīng)的處理。 如局部溫?zé)岱蟮姆椒ɑ蛑v故事、聽音樂等分散注意力的方法，另外在病情允許的情況下，可以適當(dāng)調(diào)慢滴速，必要時開通2 條靜脈通路輸注含鉀溶液。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上， 輸注含鉀溶液前采用局部涂抹鹽酸奧布卡因凝膠的方法。

1.2.2.1 應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠的禁忌證鹽酸奧布卡因凝膠禁忌證主要包括對鹽酸奧布卡因凝膠及酯類局麻藥過敏者；局部皮膚敏感、破損者；心、腎功能不全者；甲狀腺功能亢進、糖尿病者；精神異?；蚱渌闆r不能配合者。

1.2.2.2 具體的操作流程①評估患兒。 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護士在患兒輸注含鉀溶液前對其進行評估。 評估內(nèi)容包括：靜脈留置針周圍的皮膚是否完整，有無皮疹、發(fā)紅、瘙癢等表現(xiàn)，同時向患兒及其家長介紹使用鹽酸奧布卡因凝膠的作用、方法，以取得其配合。 ②操作方法。輸注含鉀溶液前10 min，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護士沿靜脈穿刺的走向局部涂抹鹽酸奧布卡因凝膠，涂抹范圍為5 cm×5 cm，厚度約為1 元硬幣的厚度。 涂抹過程中注意動作應(yīng)輕柔， 同時避免將大量的鹽酸奧布卡因凝膠涂抹于固定留置針的敷貼上， 以免影響敷貼的粘性，導(dǎo)致留置針滑脫。 涂抹后予透明薄膜覆蓋，避免衣物刮蹭，影響藥物療效，同時跟家長及患兒詳細交代注意事項，以取得家長與患兒的理解和配合。

1.2.2.3 應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠的注意事項①輸液前仔細評估患兒留置針是否通暢， 局部有無紅腫、滲出、 靜脈炎等。 ②涂抹后如患兒再次感覺疼痛或不適時，護士應(yīng)及時評估，在排除輸液及藥物不良反應(yīng)后，決定是否再次涂抹鹽酸奧布卡因凝膠， 同時告知家長及患兒切勿自行涂抹鹽酸奧布卡因凝膠， 以免發(fā)生意外情況。 ③輸液過程中，加強巡視，并注意涂抹部位有無紅、腫及皮疹、瘙癢等表現(xiàn)。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 輸液部位的疼痛情況采用Wong-Banker 面部表情量表于患兒輸液結(jié)束后評估其輸液部位的疼痛情況。 該量表［6］于 1990 年開始用于臨床評估，是用 6 種面部表情來表達疼痛程度，6 種面部表情從 “微笑”至“痛苦得哭泣”，分別代表“不痛”“微痛”“有些痛”“疼痛明顯”“疼痛劇烈”“疼痛難忍”。其中，“不痛”歸為無痛，“輕微疼痛”和“有些痛”歸為輕度疼痛，“疼痛明顯”歸為中度疼痛，“疼痛劇烈”歸為重度疼度，“疼痛難忍”歸為嚴重疼痛。疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛程度的臉譜。

1.2.3.2 輸液不良反應(yīng)統(tǒng)計兩組患兒輸液中及輸液后出現(xiàn)輸液不良反應(yīng)的情況。

1.2.3.3 家長對護理工作的滿意度患兒單次輸液結(jié)束后，由家長對本次輸液做出滿意度評價。評價標準包括：非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4 個選項。護理滿意度為選擇非常滿意和滿意的患者占所有調(diào)查患者總數(shù)的百分比。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用秩和檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒靜脈補鉀期間疼痛情況比較兩組患兒均未出現(xiàn)重度及嚴重疼痛， 但觀察組疼痛程度比對照組有所改善（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒靜脈補鉀期間疼痛程度情況比較 ［n（%）］

2.2 輸液不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組患兒靜脈補鉀期間均未出現(xiàn)輸液不良反應(yīng)。

2.3 兩組患兒家長對護理工作滿意度比較觀察組患兒家長對護理工作滿意度大于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒家長對護理工作滿意度比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 緩解輸液部位疼痛的重要性疼痛是一種令人不愉快的主觀感受和情緒體驗，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征［7］。 疼痛在兒童發(fā)育早期即已存在，但過早經(jīng)歷疼痛會對其心理、生理、生長發(fā)育、社會行為等產(chǎn)生不良影響，也會給其家庭和社會帶來負面影響［7-9］。 因此，靜脈補鉀導(dǎo)致患兒疼痛的問題必須引起重視。研究顯示，臨床上常用減慢輸液速度來緩解輸液疼痛，但輸液時間的延長會影響療效［10］。另外，還有研究表明，使用精密輸液器［10］、濕熱敷［11］及分散注意力等方法可以緩解疼痛，但緩解疼痛效果有限，且長時間濕熱敷的溫度很難維持恒定， 也不便于護士對輸液的觀察。 本研究使用鹽酸奧布卡因凝膠涂抹于患兒局部穿刺部位，結(jié)果顯示其止痛效果較好。

3.2 應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠有利于緩解輸液部位的疼痛鹽酸奧布卡因凝膠是一種局部麻醉藥， 其主要成分為奧布卡因，具有滲透性強，吸收快等特點，將其涂抹于皮膚表面，4 min 內(nèi)起效，8 min 達到麻醉效果，且藥效持續(xù) 40 min 以上［12］。 鹽酸奧布卡因凝膠抑制疼痛的機制為其與神經(jīng)細胞膜鈉通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合，阻滯鈉離子內(nèi)流，從而產(chǎn)生局部鎮(zhèn)疼作用［12］。 目前，在臨床上鹽酸奧布卡因凝膠主要用于侵入性的檢查、 小手術(shù)的表面麻醉及潤滑止痛［13］等。 本研究將鹽酸奧布卡因凝膠沿靜脈穿刺走向涂抹于局部皮膚表面， 達到局部鎮(zhèn)痛作用， 研究顯示觀察組疼痛程度比對照組明顯減輕（P＜0.05）。 此結(jié)果與朱雪清等［14］研究在行橈動脈穿刺前10 min 局部涂抹鹽酸奧布卡因凝膠，可明顯減輕患者橈動脈穿刺時的疼痛程度一致。 表明鹽酸奧布卡因凝膠在一定程度上可緩解靜脈補鉀導(dǎo)致的疼痛。

3.3 應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠可提高患兒家長的滿意度有研究顯示， 患兒疼痛對家長的滿意度會產(chǎn)生一定的影響［15］。 本研究采用局部涂抹鹽酸奧布卡因凝膠的方法，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家長對護理工作的滿意度高于對照組 （P＜0.05）。 分析原因可能為了解兒童的性格特征、心理發(fā)育特點，并給予適宜的疼痛干預(yù)措施，能減輕患兒對疼痛的抗拒，提升其生理及心理舒適度，取得家長的配合和理解，進而提高了其對護理工作的滿意度［16］。

4 小結(jié)

鹽酸奧布卡因凝膠可緩解靜脈輸液補鉀時引起的疼痛，且鎮(zhèn)痛效果確切，臨床應(yīng)用安全有效。 本研究的局限性為因部分家長對鎮(zhèn)痛藥物的錯誤理解， 使某些符合條件的患兒未能參與本研究， 導(dǎo)致選取的樣本量較少且單一。 建議后續(xù)開展大樣本、多中心的研究，以進一步佐證研究結(jié)果。另外，在臨床工作中應(yīng)加強疼痛管理的規(guī)范性，使預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理念能更好地被接受。