劉巧梅，余 強，樂梅先

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

醫(yī)患共享決策又稱醫(yī)患共同決策，于20 世紀(jì)九十年代提出，是指在沒有最佳治療方案的情況下，了解患者的偏好和價值觀，醫(yī)、護、患三者共同達成一致決定的過程［1］。 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“以患者為中心”理念的發(fā)展，患者參與臨床決策受到重視，但在疾病診療決策中，因患者對疾病的認(rèn)知欠缺、醫(yī)療決策情境多樣化及健康照護環(huán)境不確定性等， 均給患者參與臨床決策帶來了一定挑戰(zhàn)［2］。 炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種腸道的慢性易復(fù)發(fā)性的炎癥，因致病因素復(fù)雜，目前無法根治［3］。 有研究顯示，炎癥性腸病患者在參與臨床決策中受很多因素的影響， 而患者參與醫(yī)療及護理決策的滿意度與參與決策期望和參與能力之間存在一定的相關(guān)性［4］。 本研究旨在了解炎癥性腸病患者參與臨床決策期望、 參與能力與參與臨床決策滿意度的現(xiàn)狀，并分析3 者之間的關(guān)系，為提高患者參與臨床決策水平與滿意度， 促進患者更好地管理疾病提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法， 選取2018 年12 月—2019 年8 月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科病房、門診及消化內(nèi)鏡中心就診的炎癥性腸病患者121 例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):符合2018 年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組制訂的炎癥性腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且疾病確診時間＞6 個月；年齡≥18 歲；精神狀態(tài)正常，無認(rèn)知和閱讀障礙；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重消化性疾?。挥芯窦膊∈氛?；近期（3 個月內(nèi)）接受抗焦慮、抑郁藥物治療者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷由研究者自行設(shè)計， 內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、職業(yè)狀態(tài)、個人月收入、子女?dāng)?shù)、就診類型等。

1.2.1.2 患者參與臨床決策期望量表由徐小琳等［6］于2012 年編制。 該量表包括12 個條目， 涵蓋3 個維度：信息需求維度(3 個條目)、交流需求維度(6 個條目)、決策需求維度(3 個條目)。 各條目均采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～5 分，其中第10、11 和12 個條目為反向計分。 量表總分為12～60 分，得分越高說明患者參與臨床決策的期望越高。 原量表的重測信度為 0.856［6］。 本研究中量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.825。

1.2.1.3 患者參與能力量表由劉琪［7］于2012 年編制。該量表共31 個條目，包括4 個維度：信息獲取、自主決策、 溝通和情緒管理。 各條目均采用Likert 5 級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值 1～5 分，總分為31～155 分。 得分越高代表患者的參與能力越強。原量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.913。本研究中量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.910。

1.2.1.4 患者參與臨床決策滿意度量表由Slade 等［8］于2014 年編制， 用于評估患者參與臨床決策中的滿意度。 該量表包括6 個條目。 各條目均采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5 分，總分為 6～30 分。 原量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.90［8］。 本研究中量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.877。

1.2.2 資料收集方法由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明本次調(diào)查的目的、意義和方法，并指導(dǎo)患者以不記名的方式填寫問卷。問卷填寫完成后當(dāng)場收回，研究者及時檢查、核對問卷。 本研究共發(fā)放問卷121 份，回收有效問卷121 份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用 Pearson 相關(guān)分析法對參與臨床決策期望、 參與能力及參與臨床決策滿意度進行相關(guān)性分析。 采用多元線性回歸分析解釋參與能力在參與臨床決策期望和參與臨床決策滿意度之間的中介效應(yīng)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料被調(diào)查的121 例患者男52 例，女 69 例；年齡 ＜51 歲 78 例，≥51 歲且＜65 歲 30例，≥65 歲 13 例；婚姻狀態(tài)：未婚 37 例，已婚 84 例；居住地：農(nóng)村 43 例，城鎮(zhèn) 24 例，市區(qū) 54 例；文化程度：高中及以下 100 例，本科19 例，研究生及以上2 例；職業(yè)狀態(tài)：在職78 例，離職或退休43 例；個人月收入：無收入 28 例， 收入＜6 000 元 72 例， 收入≥6 000 元且＜10 000 元 14 例，收入≥10 000 元 7 例；子女?dāng)?shù)：無子女 42 例，1～3 個子女 75 例，≥4 個子女 4 例； 醫(yī)療支付方式：自費 36 例，醫(yī)保85 例；消化內(nèi)鏡診療次數(shù)：1 次 34 例，2～3 次 72 例，≥4 次 15 例； 消化系統(tǒng)家族史：無家族史80 例，有家族史41 例。

2.2 患者參與臨床決策期望量表得分情況患者參與臨床決策期望量表總分為（52.65±5.73）分，條目均分為（4.33±0.47）分，各維度得分，見表1。

表1 患者參與臨床決策期望量表各維度得分情況 （n=121)

2.3 患者參與能力量表得分情況患者參與能力量表總分為（114.55±15.18）分，條目均分為（13.65±0.68）分，各維度得分，見表2。

表2 患者參與能力量表各維度得分情況 （n=121)

2.4 患者參與臨床決策滿意度量表得分情況患者參與臨床決策滿意度量表總分為（20.45±3.28）分。

2.5 參與臨床決策期望、參與能力和參與臨床決策滿意度相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示，參與臨床決策期望與參與能力呈正相關(guān)（r=0.623，P＜0.05)，與參與臨床決策滿意度呈正相關(guān)（r=0.456，P＜0.05)；參與能力與參與臨床決策滿意度呈正相關(guān)（r=0.514，P＜0.05）。

2.6 參與能力在參與臨床決策期望和參與臨床決策滿意度關(guān)系的中介效應(yīng)分析中介效應(yīng)結(jié)果顯示，參與臨床決策期望對參與臨床決策滿意度與參與能力有顯著的預(yù)測作用（均P＜0.001）。當(dāng)因變量為參與臨床決策滿意度時， 參與能力的納入使得參與能力期望對參與臨床決策滿意度的預(yù)測作用下降，但仍顯著相關(guān)（P＜0.001），且參與能力顯著預(yù)測參與臨床決策滿意度（P＜0.001）， 說明參與能力在參與臨床決策期望與參與臨床決策滿意度間起部分中介作用，見表3。

表3 參與能力在參與臨床決策期望與參與臨床決策滿意度關(guān)系的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 炎癥性腸病患者參與臨床決策期望、參與能力及參與臨床決策滿意度的現(xiàn)狀在慢性病管理中， 賦予患者權(quán)力變得越來越重要，而患者參與臨床決策后，對自我效能感會產(chǎn)生一定的影響， 可表達為生活優(yōu)先級和價值觀的變化。本研究結(jié)果顯示，炎癥性腸病患者參與臨床決策期望量表總分為（52.65±5.73）分，處于較高水平。 其中，交流需求維度得分最高，究其原因可能為在臨床決策過程中， 患者希望了解更多關(guān)于治療方式的相關(guān)信息，促使其與醫(yī)務(wù)人員的溝通加強；另外，決策需求維度得分最低， 這表明多數(shù)患者希望了解更多關(guān)于疾病治療的信息， 但對疾病的診治方式卻不愿做出最終的選擇和決策。由研究結(jié)果可知，炎癥性腸病患者參與能力量表總分為（114.55±15.18）分，處于中等水平，這與陸芳等［9］研究結(jié)果一致，說明大多數(shù)患者參與能力有待進一步提高。研究結(jié)果還顯示，情緒管理維度得分最高，而自主決策維度得分最低，由此可知患者對自身情緒有良好的控制和調(diào)節(jié)能力， 但對炎癥性腸病相關(guān)知識的缺乏，使得其在自主決策方面還有待提高。Haanstra 等［10］研究表明患者參與臨床決策滿意度受多種因素影響，包括患者的臨床期望、治療效果、并發(fā)癥、生活能力及充分交流等。 本研究結(jié)果顯示，患者參與臨床決策滿意度總分為（20.45±3.28）分，處于中等水平。分析原因可能為患者對疾病認(rèn)知有限， 加上醫(yī)護人員與患者缺乏有效的溝通交流， 患者參與臨床決策的時間較晚，進而影響其參與臨床決策的滿意度；另外，在制訂臨床決策時患者常被邊緣化， 而最終的治療方案是醫(yī)師與家屬協(xié)商的結(jié)果， 促使患者參與臨床決策滿意度下降。

3.2 炎癥性腸病患者參與臨床決策期望、參與能力與參與臨床決策滿意度呈正相關(guān)炎癥性腸病具有遷延不愈、反復(fù)發(fā)作等特點，因此在疾病診療過程中，加強患者參與臨床決策期望、 參與能力及提高病情管理是保證治療效果的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，炎癥性腸病患者參與臨床決策期望、 參與能力及參與臨床決策滿意度兩兩均呈正相關(guān)（P＜0.05）。 這與張宏偉等［11］研究患者參與臨床決策的信息需求和交流需求越高， 信息獲取和溝通交流能力則越高， 參與醫(yī)療決策的滿意度也會越高的結(jié)果一致。 這也說明提高患者參與臨床決策期望和參與能力是進一步改善患者滿意度的重要途徑。因此，在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強患者參與臨床決策的宣傳，提高其對參與臨床決策的認(rèn)知和積極性；同時提高患者信息獲取、 溝通交流和自主決策等方面的能力，進而提高其參與臨床決策的滿意度。 Stacey等［12］通過開展對患者進行決策援助的相關(guān)研究，證實相比常規(guī)護理， 決策援助可以增加患者疾病治療的相關(guān)知識，減少臨床決策沖突，進而提高其參與臨床決策的積極性。

3.3 參與能力在參與臨床決策期望和參與臨床決策滿意度關(guān)系的中介效應(yīng)分析由表3 顯示， 患者參與臨床決策期望對參與臨床決策滿意度起正性預(yù)測作用。 Perneger 等［13］研究表明，患者參與決策滿意度的影響因素包括：醫(yī)師解釋所有的檢查或治療方法、患者做決定時對治療風(fēng)險的了解、易理解醫(yī)師提供的信息、患者參與決定的程度多于患者所期望的。 患者參與臨床決策期望除了對參與臨床決策滿意度的直接效應(yīng)外，也通過參與能力間接影響， 而患者參與能力受自身想法、觀念和期望的影響。 研究表明［14］，參與能力是患者參與自身疾病診斷及治療過程中所必需的本領(lǐng)和技巧， 而在醫(yī)療服務(wù)中若使患者參與作用得到充分的發(fā)揮，必須提高其參與能力。 本研究結(jié)果顯示，患者參與能力越強， 越能更好地參與到疾病的診斷與治療過程中。 建議醫(yī)務(wù)人員后續(xù)應(yīng)加強患者參與臨床決策期望及參與能力的培養(yǎng)， 進而提高患者參與臨床決策水平及滿意度。

4 小結(jié)

炎癥性腸病患者參與臨床決策期望處于較高水平，而參與能力及參與臨床決策滿意度處于中等水平，提示醫(yī)患共同決策的實現(xiàn)除了讓醫(yī)護人員充分考慮患者的實際情況外， 還應(yīng)促進患者在臨床決策過程中的積極參與，及時反饋自身的顧慮和需求，進而提高其參與臨床決策能力及參與臨床決策滿意度。