周旭東，趙興華，許長(zhǎng)寶，李武學(xué)，趙永立

原發(fā)性1型高草酸尿癥（PH1）是一種常染色體隱性遺傳病。因AGXT基因發(fā)生突變，導(dǎo)致其編碼的肝臟特異性丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)化酶（AGT）表達(dá)缺陷，乙醛酸轉(zhuǎn)氨生成甘氨酸減少，氧化生成草酸增加，草酸鹽沉積于腎臟及多個(gè)腎外器官，最終引發(fā)多發(fā)性和復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥［1］。由于臨床對(duì)PH1認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致誤診、漏診，患者就診時(shí)常已進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。本文報(bào)道了1例PH1患兒，其于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院初次就診時(shí)進(jìn)行代謝評(píng)估，尿草酸水平>100 mg/24 h，排除其他疾病后考慮PH的診斷，并進(jìn)一步通過(guò)AGXT基因測(cè)序明確診斷為PH1，目前正在進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)治療及密切隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

專家點(diǎn)評(píng)：

由于臨床對(duì)原發(fā)性1型高草酸尿癥（PH1）的認(rèn)識(shí)不足而常導(dǎo)致誤診和漏診，不能及時(shí)或恰當(dāng)治療，患兒常早期進(jìn)展為終末期腎病。本文通過(guò)對(duì)1例6歲尿結(jié)石患兒的診治過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析，提示針對(duì)兒童腎結(jié)石需要進(jìn)行全面的代謝評(píng)估，以幫助查找遺傳病因，做到精準(zhǔn)診斷及進(jìn)一步的臨床治療和遺傳咨詢服務(wù)，對(duì)臨床相關(guān)病例有提示作用。

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 孔元原）

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，6歲，漢族，首發(fā)癥狀為排尿時(shí)突發(fā)尿痛，可見(jiàn)結(jié)石排出，2019-02-12至河南省平頂山市寶豐縣人民醫(yī)院行彩超檢查示：雙腎結(jié)石、右側(cè)輸尿管結(jié)石、右腎積水、膀胱結(jié)石。后為進(jìn)一步治療于2019-02-22入住鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，期間未行特殊治療?；純杭韧梢?jiàn)排尿突然中斷癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育正常。家族史：患兒父母非近親結(jié)婚，父系及母系三代無(wú)相同病史。

入院查體及輔助檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，智力正常，身高130 cm，體質(zhì)量24 kg；血壓105/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；右腎區(qū)壓痛、叩擊痛，未發(fā)現(xiàn)其他陽(yáng)性體征。CT檢查結(jié)果：雙腎結(jié)石，右側(cè)輸尿管末端結(jié)石并右腎積水，膀胱結(jié)石（見(jiàn)圖1）。

圖1 患兒影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Imaging findings of the male child with primary hyperoxaluria type 1

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.9×109/L，血紅蛋白133 g/L，血小板403×109/L；尿常規(guī)示pH值6.0，紅細(xì)胞沉降率（+），尿蛋白陰性；血生化檢查示血尿酸385 μmol/L，血尿素氮4.56 mmol/L，血肌酐40 μmol/L，甲狀旁腺素35.6 ng/L?；純汗残?次24 h尿液成分分析，結(jié)果見(jiàn)圖2。結(jié)石成分分析為一水草酸鈣>95%。

基因測(cè)序分析：對(duì)患兒及其父母進(jìn)行基因測(cè)序，患兒基因測(cè)序在AGXT基因第9外顯子上發(fā)現(xiàn)突變（c.864G>A：p.Trp288X），第2外顯子上亦發(fā)現(xiàn)突變（c.346G>A：p.Gly116Arg）?；純耗赣H基因測(cè)序檢測(cè)到AGXT基因第9外顯子突變（c.864G>A：p.Trp288X），患兒父親基因測(cè)序檢測(cè)到AGXT基因第2外顯子突變（c.346G>A：p.Gly116Arg）。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)（ACMG）的序列變異解釋標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則［2］，突變（c.864G>A：p.Trp288X）為無(wú)義突變，可能為AGXT的致病變異；突變（c.346G>A：p.Gly116Arg）是來(lái)自患兒父親的錯(cuò)義突變，其存在于轉(zhuǎn)氨酶的一個(gè)結(jié)構(gòu)域，對(duì)AGT蛋白的功能很重要（見(jiàn)圖3）。本研究發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)AGXT基因突變均為雜合突變，在氨基酸水平上，無(wú)義突變導(dǎo)致停止擴(kuò)增而不是色氨酸形成（W288X），而錯(cuò)義突變導(dǎo)致精氨酸形成而不是甘氨酸（G116R）。

診斷及治療：患兒的臨床表現(xiàn)符合PH1的臨床特點(diǎn)，結(jié)石成分分析為一水草酸鈣>95%，AGXT基因測(cè)序?yàn)閺?fù)合雜合突變，臨床最終診斷為PH1?；純涸诒驹旱闹委煼譃?個(gè)階段：第1階段，囑患兒出院后大量飲水〔3 L·（m2）-1·d-1〕，口服維生素B6（5 mg·kg-1·d-1）以抑制草酸形成，并口服枸櫞酸鉀（0.1 mg·kg-1·d-1，早、中、晚3次服用）以堿化尿液并減少尿鈣排泄，抑制尿結(jié)石的形成；第2階段，在第1階段治療基礎(chǔ)上加用草酸降解酶30 g/d（早、中、晚3次溫水沖服），以降解草酸；第三階段，大量飲水〔3 L·（m2）-1·d-1〕，增加口服維生素B6劑量（10 mg·kg-1·d-1）以抑制草酸形成，并繼續(xù)口服枸櫞酸鉀（0.1 mg·kg-1·d-1，早、中、晚服用）以堿化尿液并減少尿鈣排泄，抑制尿結(jié)石的形成。

隨訪：由于患兒屬于早期發(fā)現(xiàn)的PH1，并積極配合治療，因此本院擬定的隨訪計(jì)劃如下：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)，4周/次，以防止發(fā)生泌尿系感染，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能；復(fù)查低劑量泌尿系CT（平掃），4周/次，觀察患兒有無(wú)新發(fā)結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積等；復(fù)查24 h尿液成分，4周/次，觀察患兒草酸、枸櫞酸、電解質(zhì)水平，并根據(jù)患兒24 h尿液成分分析結(jié)果調(diào)整用藥。隨訪期間患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)水平均在參考范圍內(nèi)。

圖2 患兒6次24 h尿液成分分析結(jié)果Figure 2 Results of 6 times of 24-hour urine composition analysis of this male child with primary hyperoxaluria type 1

圖3 患兒及其父母Sanger測(cè)序顯示AGXT基因突變Figure 3 Sanger sequencing of this male child patient and his parents revealed AGXT gene mutation

2 討論

原發(fā)性高草酸尿癥（PH）是一種常染色體隱性遺傳病。根據(jù)不同的基因突變位點(diǎn)可將PH分為3種亞型，其中PH1是由AGXT基因突變引起的，可導(dǎo)致維生素B6依賴的AGT表達(dá)缺陷［3］；PH2是由GRHPR基因突變所導(dǎo)致的乙醛酸/羥基丙酮酸還原酶功能障礙［4］；PH3是由HOGA1基因突變引起的，該基因編碼線粒體4-羥基-2-酮戊二酸醛縮酶［5］。PH1是發(fā)病率最高的一種亞型，約占PH的80%［6］。

在中歐地區(qū)，活產(chǎn)嬰兒中PH1的發(fā)病率為1/12萬(wàn)［7］；在北非和加里亞群島，PH1的發(fā)病率更高，這可能是由于近親結(jié)婚造成的［8］；在歐洲和美國(guó)，PH1占兒童和青少年ESRD的比例不到1%［9］。PH1真正的發(fā)病原因不清楚，并且是否存在地域性差異仍不確定，但早期的觀察研究還是很有意義的［10］。

人體內(nèi)草酸不能被代謝吸收，只能作為代謝終產(chǎn)物從腎臟排出。草酸鹽可以在腎小球內(nèi)自由濾過(guò)，也可以由腎小管分泌。在PH1患者中，由于內(nèi)源性草酸產(chǎn)生過(guò)多，草酸鹽在尿液中過(guò)飽和，導(dǎo)致腎小管管腔內(nèi)形成晶體和復(fù)合物，而一些晶體會(huì)聚集于腎小管細(xì)胞表面，最終形成腎結(jié)石；另一些晶體會(huì)被吸收進(jìn)腎小管細(xì)胞中，并逐漸遷移到腎間質(zhì)，最終形成腎鈣質(zhì)沉著癥。不斷進(jìn)展的腎鈣質(zhì)沉著癥和反復(fù)發(fā)作的泌尿系結(jié)石會(huì)引起泌尿系感染和梗阻性腎病等并發(fā)癥。當(dāng)腎功能進(jìn)一步損害、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降至30～40 ml·min-1·（1.73 m2）-1時(shí)，草酸鹽不能通過(guò)腎臟完全排出體外，血漿草酸鹽濃度逐漸升高，并迅速達(dá)到30 μmol/L。草酸會(huì)沉積于各種腎外組織器官，包括心肌、骨、皮膚、血管壁、視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，長(zhǎng)期影響包括心肌病、骨痛、骨鈣化、抗藥性貧血、皮膚潰瘍、血管病變、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等在內(nèi)的疾?。?1］。

臨床早期診斷PH1至關(guān)重要，便于早期開(kāi)始干預(yù)治療。對(duì)于泌尿系結(jié)石患者，任何年齡段均應(yīng)行24 h尿液成分分析。PH1患者的代謝指標(biāo)是在無(wú)高草酸尿其他病因情況下，尿草酸水平>50 mg/24 h。目前原發(fā)性與繼發(fā)性高草酸尿癥沒(méi)有明確的界限，尿草酸水平>70 mg/24 h通常認(rèn)為是代謝因素所致，但也有一些繼發(fā)性疾病，如克羅恩病、短腸綜合征、胰腺功能不全等疾病患者尿草酸水平可以>100 mg/24 h［12］。尿草酸水平在50～70 mg/24 h也不能排除PH，如果患者年齡較小、有復(fù)發(fā)性腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥則應(yīng)行進(jìn)一步檢查。如果腎功能正常，血漿草酸水平對(duì)診斷沒(méi)有幫助，但隨著eGFR的下降，血漿草酸水平會(huì)上升。血漿草酸水平>100 μmol/L可能來(lái)源于PH1，但目前沒(méi)有明確的方法來(lái)區(qū)分是PH1造成還是腎衰竭造成。結(jié)石成分中一水草酸鈣>95%是PH1患者的另一重要特征［13］。肝穿刺活檢是診斷PH1的傳統(tǒng)方法，也是診斷PH1的金標(biāo)準(zhǔn)［14］，但肝穿刺活檢為有創(chuàng)性檢查，大多數(shù)患者不能接受。分子基因檢測(cè)已經(jīng)逐漸取代肝穿刺活檢成為首選的PH1診斷方法，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)PH1患者的AGXT基因至少有178個(gè)突變位點(diǎn)［15］，其中錯(cuò)義突變最為常見(jiàn)；AGXT外顯子及其剪切區(qū)直接測(cè)序是診斷PH1的重要和有效手段［13］，存在致病純合或者雜合突變可以確診［16］。隨著分子生物學(xué)和基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，PH1雖可以明確診斷，但是PH1的早期篩查仍至關(guān)重要。

本例患兒6歲發(fā)病，以發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石就診于本院，尿液成分分析提示尿草酸水平>100 mg/24 h，結(jié)石成分分析為一水草酸鈣>95%，考慮患兒處于PH1高發(fā)病年齡段，且各項(xiàng)檢查結(jié)果均比較典型，因此高度懷疑患兒為PH1，遂進(jìn)一步行基因測(cè)序，結(jié)果提示患兒存在引起PH1的兩個(gè)AGXT基因突變（c.346G>A：p.Gly116Arg；c.864G>A：p.Trp288X），其中一個(gè)突變?yōu)樾碌臒o(wú)義突變（c.864G>A：p.Trp288X），而另一個(gè)突變（c.864G>A：p.Trp288X）為錯(cuò)義突變。本次對(duì)患兒進(jìn)行基因測(cè)序檢測(cè)到的這種新的無(wú)義突變可能對(duì)中國(guó)PH1患兒的治療有重要意義。結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和基因測(cè)序結(jié)果，PH1診斷明確，無(wú)須再行肝穿刺檢查。

關(guān)于PH1的治療，目前主要是根據(jù)PH1患者疾病發(fā)展階段執(zhí)行個(gè)體化治療。在PH1發(fā)現(xiàn)早期以保守治療為主，包括大量飲水〔2～3 L·（m2）-1·d-1〕以防止草酸過(guò)飽和［17］；口服維生素B6以減少草酸生物合成，推薦劑量為初始5 mg·kg-1·d-1，逐漸增加劑量但不超過(guò)20 mg·kg-1·d-1，且至少使用3 個(gè)月［17］；口服枸櫞酸鹽（100～150 mg·kg-1·d-1，早、中、晚服用）以堿化尿液并減少尿鈣排泄［18］。當(dāng)患者出現(xiàn)透析指征但又不能行肝腎聯(lián)合移植時(shí)，推薦高效透析，血液透析、腹膜透析或者兩者聯(lián)合以及高通量透析均可［19］。隨著PH1病情進(jìn)展，腎功能進(jìn)一步惡化，到慢性腎臟病4、5期時(shí)，現(xiàn)有的透析方案已經(jīng)不能快速清除患者體內(nèi)產(chǎn)生的過(guò)量草酸，因此，器官移植成為治療該疾病的另一種選擇，目前肝腎聯(lián)合移植的療效最好［19］，不推薦單獨(dú)的腎移植，因?yàn)閱为?dú)的腎移植具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［20］。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)以及基因技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于PH1的治療方案也層出不窮。利用肝細(xì)胞移植可以恢復(fù)AGT活性［21］；由于PH1是單基因致病，重組基因療法尋找替代酶也可用于該病的治療［22］。未來(lái)可以通過(guò)聯(lián)合各種治療方案、早期干預(yù)以減少PH1患者肝臟草酸的產(chǎn)生、草酸在腎臟以及腎外器官的沉積，減輕患者痛苦，避免行器官移植術(shù)［23］。本例患兒屬于PH1早期，給予排石治療后開(kāi)始進(jìn)行針對(duì)PH1的個(gè)體化治療方案，包括大量飲水、口服枸櫞酸鉀以堿化尿液并減少尿鈣排泄、逐漸增加維生素B6劑量以減少草酸生物合成，并且在治療過(guò)程中嘗試使用草酸降解酶以降解草酸，后發(fā)現(xiàn)草酸降解酶對(duì)該患兒降解草酸無(wú)明顯作用，遂暫停應(yīng)用草酸降解酶。在患兒治療及隨訪過(guò)程中，其腎功能指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)，由于患兒的依從性較差，枸櫞酸鹽未按照要求服用，復(fù)查24 h尿液成分中枸櫞酸水平波動(dòng)較大，但隨訪期間24 h尿液成分中草酸水平波動(dòng)在30%以內(nèi)。

綜上所述，對(duì)于兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)的泌尿系結(jié)石，均應(yīng)行全面的代謝評(píng)估，當(dāng)24 h尿草酸水平高于參考范圍上限（即>50 mg/24 h），排除腸源性疾病后均應(yīng)考慮到PH［19］。AGXT基因測(cè)序目前已經(jīng)取代肝穿刺活檢成為診斷PH1的首選方法，應(yīng)注意對(duì)已經(jīng)確診的患者家屬進(jìn)行基因測(cè)序［20］。一旦基因測(cè)序診斷確診為PH1，應(yīng)該積極制定個(gè)性化的治療方案，并密切隨訪；如果患者的腎功能已經(jīng)下降，則應(yīng)該考慮合適的器官移植方案［6］。

作者貢獻(xiàn)：周旭東進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，并負(fù)責(zé)論文撰寫；周旭東、李武學(xué)、趙永立負(fù)責(zé)資料的收集與整理；趙興華負(fù)責(zé)論文質(zhì)量控制及校審，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；許長(zhǎng)寶負(fù)責(zé)論文的修訂和質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。