徐利，陳春花，何孝康，李敏

肛門瘙癢癥是一種令人痛苦的、對患者生活質(zhì)量有極大影響的疾病，但由于其確切發(fā)病機制尚不十分明確，因此多數(shù)患者并沒有得到充分、合理的治療。肛門瘙癢癥患者臨床表現(xiàn)多樣，除典型肛門瘙癢癥狀外，還可能出現(xiàn)肛門燒灼樣疼痛，且瘙癢多在夜間加劇，會影響患者睡眠并導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理與心理的雙重負(fù)擔(dān)。原發(fā)性瘙癢通常是短暫的、自限性的且不需任何醫(yī)學(xué)手段干預(yù)，但大多數(shù)肛門瘙癢癥患者為慢性瘙癢，并常存在反復(fù)搔抓導(dǎo)致的肛周皮損。有研究表明，40%的肛門瘙癢癥患者經(jīng)歷了5年或更長時間的肛周瘙癢［1］，而由于肛門瘙癢癥的病因較多且發(fā)病機制尚未完全明確，因此其治療較為棘手且經(jīng)對癥治療緩解后易復(fù)發(fā)。

艾灸治病不僅取其溫通氣血的功效，也注重艾條燃燒所產(chǎn)生的“藥氣”發(fā)揮的治療作用，如《瘍醫(yī)大全》中記載：“藥氣溫溫透入，腠理漸開”。本研究旨在對比有煙艾灸與無煙艾灸治療肛門瘙癢癥的臨床效果，并探討艾煙生成物的止癢效應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科門診收治的肛門瘙癢癥患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為無煙艾灸治療組30例和有煙艾灸治療組32例。無煙艾灸治療組患者中男13例，女17例；年齡25～55歲，平均年齡為（40.5±6.0）歲；病程4～22個月，平均病程為（12.4±5.8）個月。有煙艾灸治療組患者中男14例，女18例；年齡20～65歲，平均年齡為（42.0±11.2）歲；病程4～26個月，平均病程為（13.4±6.0）個月。兩組患者性別（χ2=0.001，P=0.588）、年齡（t=0.692，P=0.492）、病程（t=0.672，P=0.504）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

本研究背景及價值

本研究在《基于正交試驗設(shè)計的溫和灸長強穴治療肛門瘙癢癥的最佳治療方案研究》基礎(chǔ)上進一步延伸，明確了溫和灸中艾煙生成物與灸感一樣具有溫?zé)岽碳ぷ饔茫菧睾途拈L強穴治療肛門瘙癢癥的起效因素之一。本研究通過對比有煙艾灸與無煙艾灸治療肛門瘙癢癥的臨床效果進一步探討了艾煙生成物對肛門瘙癢癥的治療作用，為尋找最優(yōu)的肛門瘙癢癥治療方案及中醫(yī)藥治療肛門瘙癢癥提供了客觀證據(jù)。

本研究局限性：

本研究未進行長期隨訪，因此無法評估艾灸治療肛門瘙癢癥的遠期療效，今后將進一步完成長期隨訪，以更全面地評估艾灸治療肛門瘙癢癥的臨床效果。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［2］中的肛門瘙癢癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65歲，性別不限；（3）能夠接受艾灸治療并隨時反饋治療效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肛周手術(shù)史者；（2）伴有肛周尖銳濕疣、肛瘺、外痔或其他皮膚疾病者；（3）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或認(rèn)知障礙者；（4）對艾煙生成物過敏者。

1.3 治療方法 將艾條制成3～4 cm長艾炷并置于自制艾灸治療器（見圖1），然后點燃并置于坐便器內(nèi)（見圖2），囑患者輕輕坐于坐便器上并調(diào)整自制艾灸治療器位置，以使艾炷對準(zhǔn)長強穴；艾炷與肛門的距離為5～6 cm（為保證艾灸溫度，艾炷需處于火紅狀態(tài)，如患者感覺到灼痛則可調(diào)整艾炷與肛門的距離），以患者感覺到溫?zé)崾孢m為宜；治療結(jié)束后熄滅艾炷。無煙艾灸治療組患者選用無煙艾條（商品名：御道艾草碳化艾條，湖北蘄春御道艾制品有限公司生產(chǎn)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)Q/YDQA001-2018），有煙艾灸治療組患者選用有煙艾條，即清艾條（江蘇省康美制藥有限公司生長，國藥準(zhǔn)字Z32020253）；兩組患者艾灸治療均為20 min/次，2次/d，以2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

圖1 自制艾灸治療器Figure 1 Homemade moxibustion treatment device

圖2 將點燃的艾炷置于坐便器內(nèi)Figure 2 Placing the burning moxa cone into the flush toilet seat

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 瘙癢程度 比較兩組患者治療前后瘙癢程度，瘙癢程度的判定依據(jù)視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）/數(shù)字等級評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）比值，以0

1.4.2 瘙癢頻率 比較兩組患者治療前后瘙癢頻率，無瘙癢為0級，常感瘙癢且瘙癢時間<30 min為1級，常感瘙癢且瘙癢時間介于0.5～2.0 h為2級，持續(xù)瘙癢且瘙癢時間>2.0 h為3 級［4］。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）［5］評價兩組患者治療前及治療2、4周后生活質(zhì)量。DLQI包括日常工作生活、學(xué)習(xí)娛樂、心理評估、人際關(guān)系等10個條目，采用4級評分法，每個條目計0～3分，總分0～30分，總分越高表明患者生活質(zhì)量越低。

1.4.4 耐受情況及不適/并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者對艾灸治療的耐受情況及治療期間不適/并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 兩組患者治療前后VAS/NRS比值比較（ ±s）Table 1 Comparison of VAS /NRS ratio between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后VAS/NRS比值比較（ ±s）Table 1 Comparison of VAS /NRS ratio between the two groups before and after treatment

注：VAS/NRS=視覺模擬評分量表/數(shù)字等級評定量表

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值無煙艾灸治療組 30 5.5±2.2 2.4±1.0 10.251 <0.001有煙艾灸治療組 32 6.3±1.8 1.7±0.8 16.477 <0.001 t值 1.680 -3.200 P值 0.097 0.002

表2 兩組患者治療前后瘙癢頻率比較（例）Table 2 Comparison of pruritus frequency between the two groups before and after treatment

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，不滿足球形檢驗時采用Greenhouse-Geisser進行校正，兩兩比較采用Bonferroni法。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。兩組間等級資料比較采用秩和檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘙癢程度 兩組患者治療前VAS/NRS比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后VAS/NRS比值均低于治療前，且有煙艾灸治療組患者VAS/NRS比值低于無煙艾灸治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表1）。

2.2 瘙癢頻率 兩組患者治療前瘙癢頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后瘙癢頻率均低于治療前，且有煙艾灸治療組患者瘙癢頻率低于無煙艾灸治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

2.3 生活質(zhì)量 組間因素與時間因素在DLQI總分上存在交互作用（P<0.05）；組間因素和時間因素在DLQI總分上主效應(yīng)顯著（P<0.05）。兩組患者治療2、4周后DLQI總分均低于治療前，且治療4周后DLQI總分低于治療2周后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；有煙艾灸治療組患者治療2、4周后DLQI總分低于無煙艾灸治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表3）。

2.4 耐受情況及不適/并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均能耐受艾灸治療，治療期間均未出現(xiàn)明顯不適/并發(fā)癥。

3 討論

由于類固醇皮質(zhì)激素可通過提高機體抗炎作用、增加抗蛋白抑制劑如核因子（NK）-κB抑制劑的產(chǎn)生而抑制炎癥及與趨化和黏附有關(guān)的細胞因子的產(chǎn)生、降低炎性細胞存活率等［6］，因此目前西醫(yī)主要采用類固醇皮質(zhì)激素類藥膏治療肛門瘙癢癥，而局部運用類固醇皮質(zhì)激素類藥膏雖可在一定程度上改善肛門瘙癢癥狀，但存在皮膚萎縮（主要表現(xiàn)為皮膚透明度、光澤及紋狀體增加）等不良反應(yīng)且遠期治療效果不理想［7］。徐佩紅等［8］通過對不同程度、不同部位瘙癢癥患者進行研究發(fā)現(xiàn)，肛門瘙癢的發(fā)作沒有特定規(guī)律，但肛門部潮濕環(huán)境和局部刺激會加重肛門瘙癢癥，且由于其多在夜間加重、病程長、對患者睡眠和心情均有巨大影響，因此肛門瘙癢癥的早期干預(yù)顯得尤為重要。

古代醫(yī)家根據(jù)遠用近取、腧穴所在、主治所在總結(jié)的寶貴經(jīng)驗指導(dǎo)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展、創(chuàng)新，而《針灸歌賦》是古代醫(yī)家根據(jù)穴位主治及經(jīng)脈走向總結(jié)的疾病選穴處方及用穴臨癥體會，其中提出了“肛病四穴”，即長強穴、承山穴、百會穴、二白穴4個治療肛腸疾病的常用穴位。長強穴屬于督脈穴，也是督脈與足少陰經(jīng)交會的絡(luò)穴，由于其位于尾骨端與肛門連線的中點，因此又名“骨骶”，是歷代醫(yī)家十分認(rèn)可的治療肛周疾病的首選穴位。古代醫(yī)家認(rèn)為，經(jīng)脈所經(jīng)過的部位一般能夠治療經(jīng)脈所在位置的疾病，因此自古以來長強穴就被用于治療脫肛、痔漏及其引起的肛門部位的癥狀，故有“五痔只好灸長強，腸風(fēng)痔疾尤為良”的說法。此外，長強穴還可用于治療下部陰蝕，即會陰部及肛門瘙癢所致疾病，而最早在《五十二病方》中就有用干艾、柳蕈熏治“朐養(yǎng)”的記載，其中“朐養(yǎng)”即為肛門瘙癢癥。

表3 兩組患者治療前及治療2、4周后DLQI總分比較（ ±s，分）Table 3 Comparison of total score of DLQI between the two groups before treatment，and at 2 and 4 weeks after treatment

表3 兩組患者治療前及治療2、4周后DLQI總分比較（ ±s，分）Table 3 Comparison of total score of DLQI between the two groups before treatment，and at 2 and 4 weeks after treatment

注：DLQI=皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)；與治療前比較，aP<0.05；與治療2周后比較，bP<0.05；與無煙艾灸治療組比較，cP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后無煙艾灸治療組 30 17.20±2.49 11.43±1.93a 6.00±1.31ab有煙艾灸治療組 32 18.25±2.86 9.63±1.62ac 3.97±1.18abc F值 F組間=6.23，F(xiàn)時間=931.57，F(xiàn)交互=16.849 P值 P組間=0.015，P時間<0.001，P交互<0.001

灸感是評價溫和灸治療效果的最重要的指標(biāo)。由于長強穴位于肛門部，而肛門部是人體神經(jīng)末梢分布最為豐富的位置，因此灸感較強。筆者通過在中國知網(wǎng)進行檢索發(fā)現(xiàn)，在80篇關(guān)于長強穴治療肛腸疾病的文獻中有59篇是探討長強穴治療肛腸手術(shù)后疼痛的臨床研究，說明關(guān)于長強穴在肛腸疾病中的應(yīng)用主要集中在肛腸手術(shù)后疼痛。林沂等［9］通過將0.5～1.0 ml維生素B12注射液注射于長強穴而治療100例肛門濕疹患者，結(jié)果75例痊愈。筆者所在課題組前期經(jīng)查閱大量古代文獻、結(jié)合臨床實踐并經(jīng)正交試驗證實，艾灸長強穴治療肛門瘙癢癥的最佳方案為20 min/次，2次/d，2周為1個療程，并主要體現(xiàn)在患者肛門瘙癢程度緩解、肛門瘙癢頻率降低及生活質(zhì)量改善［10］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，艾灸治療具有解熱作用，其作用機制是艾灸的溫通氣血功效可使穴位局部血液循環(huán)量增加，從而增加血管通透性；此外，艾灸治療的溫通作用也會通過灼痛感實現(xiàn)，即穴位灼痛感興奮交感神經(jīng)同時增加汗腺分泌，從而發(fā)揮解熱作用［11］。JIANG等［12］認(rèn)為抗炎是艾灸溫通氣血的效應(yīng)機制：由于炎癥的典型特征是氣血運行受阻，而慢性炎性反應(yīng)的分子作用機制是很多疾病的共同通路，因此艾灸以溫促通的抗炎作用可用于治療很多炎癥性疾病。艾灸治療作用的發(fā)揮是一種綜合效應(yīng)，鑒于光輻射效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)尚不能全面、有效地解釋艾灸治療的作用機制，因此關(guān)于艾煙生成物的研究成為現(xiàn)階段灸法研究的熱點之一。

艾灸治療主要通過艾葉燃燒產(chǎn)物（艾煙生成物）和光、熱效應(yīng)等發(fā)揮作用，其中艾煙生成物成分較復(fù)雜，既有對身體產(chǎn)生良性作用的有益物質(zhì)，也有對身體產(chǎn)生不良作用的有害物質(zhì)。筆者通過分析近年來艾煙生成物安全性相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床研究發(fā)現(xiàn)，低濃度艾煙在空氣消毒、感染性疾病及皮膚疾病等方面應(yīng)用效果、優(yōu)勢明顯，并對人體免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)具有良性效應(yīng)［13］。段文秀等［14］通過模擬艾灸診室空氣質(zhì)量并進行一氧化碳（CO）、二氧化氮（NO2）及顆粒物（PM10、PM2.5）濃度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，艾條在排氣、通風(fēng)良好的艾灸診室中燃燒0.5、1.0、2.0 h后室內(nèi)CO、NO2濃度急劇下降，PM10、PM2.5在國家安全標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)、對人體無害。

代謝組學(xué)研究表明，艾煙生成物相關(guān)成分具有抗病毒、清除自由基、平喘、抑菌、改善微循環(huán)等作用，而艾煙生成物可用于空氣消毒、促進外科感染性切口愈合、治療病毒和真菌感染相關(guān)皮膚瘙癢性疾病及肛腸外科脫垂性疾?。?3］。劉宏等［15］研究發(fā)現(xiàn)，密閉空間內(nèi)低、中濃度的艾煙生成物可下調(diào)Wistar大鼠免疫球蛋白G（IgG）水平，而高濃度艾煙生成物則會上調(diào)其IgG水平，提示低、中濃度艾煙生成物可抑制免疫反應(yīng)，而高濃度艾煙生成物則可增強免疫反應(yīng)；同時，與低、高濃度艾煙生成物相比，中濃度艾煙生成物對Wistar大鼠免疫球蛋白M（IgM）的影響有下降趨勢，提示艾煙生成物對Wistar大鼠的免疫調(diào)節(jié)是短暫性而非持續(xù)性的。此外，多項臨床研究證實艾煙生成物能夠減輕神經(jīng)元損傷、改善谷氨酸神經(jīng)元興奮性毒性所致退行性癥狀，對認(rèn)知障礙、阿爾茨海默病、帕金森病具有較好的防治作用，其作用機制可能與激活磷脂酰肌醇3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶（PI3K/AKT）信號通路并抑制神經(jīng)元凋亡有關(guān)［16］，但目前關(guān)于艾煙生成物是否參與艾灸治療止癢效應(yīng)的研究報道較少見。

無煙碳化艾條的主要成分是艾炭，由艾葉及從其中分離的艾粉、艾絨通過除去雜質(zhì)、篩去灰屑、置于烘制容器內(nèi)用中火加熱并攪拌至表面焦黑色而制成，因艾炭內(nèi)部無游離水，因此無煙碳化艾條在使用過程中不會產(chǎn)生煙霧。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前VAS/NRS比值、瘙癢頻率、DLQI總分間無統(tǒng)計學(xué)差異，而在治療后有煙艾灸治療組患者VAS/NRS比值、瘙癢頻率、DLQI總分低于無煙艾灸治療組，表明有煙艾灸治療在降低肛門瘙癢癥患者瘙癢程度、瘙癢頻率及改善生活質(zhì)量方面的效果均優(yōu)于無煙艾灸治療，充分說明艾灸治療中的“藥氣”即艾煙生成物是艾灸治療發(fā)揮止癢效應(yīng)的關(guān)鍵因素之一，而對現(xiàn)有艾條制備工藝進行改良將是下一步研究方向之一：一方面應(yīng)減少艾煙生成物對呼吸道的影響，另一面應(yīng)嘗試將具有止癢作用的中藥加入艾條以達到中藥經(jīng)皮吸收與艾灸溫通效應(yīng)的雙重治療目的。此外，深入開展艾煙生成物對肛門瘙癢癥的作用機制研究對全面認(rèn)識艾灸治療機制、研發(fā)新藥物艾灸具有重要意義。

作者貢獻：徐利進行研究的構(gòu)思與設(shè)計及可行性分析，撰寫論文并對文章整體負(fù)責(zé)；陳春花負(fù)責(zé)艾灸治療技術(shù)指導(dǎo)及對文章的監(jiān)督管理；何孝康負(fù)責(zé)論文的修訂；李敏進行文獻資料收集及整理、數(shù)據(jù)分析。

本文無利益沖突。