李婷婷，王翠峰

宮頸癌是世界范圍內(nèi)危害女性身心健康的第二大常見惡性腫瘤，目前其發(fā)病率在婦女惡性腫瘤發(fā)病總數(shù)中居第4位，且近年來發(fā)病年齡漸呈年輕化趨勢［1］。在我國，近年來宮頸癌的病死率雖有所下降，但各級醫(yī)院對于宮頸癌患者的收治比例卻呈上升趨勢［2］。研究表明，宮頸癌可防可治，由宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌要經(jīng)歷較長潛伏期，宮頸癌的主要發(fā)病原因是高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)性感染［3］，故進行宮頸癌的早期篩查并阻斷其惡化對該病的防治意義重大。我國普遍應(yīng)用的宮頸上皮內(nèi)瘤變篩查方法包括HPV檢測、宮頸液基薄層細胞檢測（TCT）、電子陰道鏡檢查等，這些方法極大地提高了宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的檢出率。但單獨采用以上篩查方法進行檢測各有弊端，如HPV檢測無法排除一過性感染的影響，TCT有操作誤差,陰道鏡檢查具有創(chuàng)傷性等，無法保證篩檢的準確率。為了更加有效地對宮頸上皮內(nèi)瘤變進行篩查，且能夠針對基層醫(yī)院開展，本研究主要采用第三代雜交捕獲定量分型（DH3）技術(shù)檢測宮頸HPV感染情況并行TCT，以探討兩種檢測方法聯(lián)合對宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批后，選擇2020年1—6月于包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行宮頸篩查的女性患者1 620例作為研究對象，年齡20～78歲，平均年齡37歲。納入標準：（1）檢查前3 d無陰道用藥、無性生活、無外陰清洗；（2）月經(jīng)結(jié)束后3～7 d；（3）有性生活史；（4）未進行宮頸錐切術(shù)或子宮切除術(shù)。排除標準：（1）已經(jīng)確診為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌的手術(shù)治療后復查者；（2）妊娠期婦女。

1.2 樣本的收集與存儲 采用杭州德同生物技術(shù)有限公司和湖北德立森科技有限公司提供的HPV和TCT所需一次性取樣器，圍繞子宮頸順時針方向轉(zhuǎn)動數(shù)周并刷取宮頸外口與宮頸管內(nèi)的脫落細胞，將刷取到的脫落細胞分別放入HPV取樣管及TCT保存液瓶中保存。

1.3 HPV檢測 采用杭州德同生物技術(shù)有限公司提供的HPV核酸檢測試劑盒，在HPV取樣管中加入變性試劑，65 ℃水浴45 min后室溫保存，將樣本吸取至已經(jīng)加入探針試劑的雜交板孔內(nèi)，65 ℃孵育60 min。降至室溫后將上述樣本轉(zhuǎn)移至對應(yīng)捕獲板中振蕩60 min，然后移除捕獲板中液體并拍干，加入檢測試劑25 ℃孵育45 min。接著移除液體、使用清洗液洗板并拍干，加入底物試劑，室溫避光15 min后于化學發(fā)光免疫分析儀上讀數(shù)。通過雜交捕獲-化學發(fā)光方法對14種HPV型別進行檢測〔2種極度高危型（HPV16、HPV18）、12種高危型（HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68）〕，檢測到其中1種HPV型及以上者為陽性，未檢測到者為陰性。

1.4 TCT 取TCT保存液瓶，將刷取到的宮頸脫落細胞以離心半徑8 cm、1 200 r/min的速率離心5 min，棄上清液后，經(jīng)湖北德立森科技有限公司提供的制片染色一體機進行處理，得到直徑為2 cm的薄層細胞涂片，封片、鏡檢。依據(jù)伯塞斯達系統(tǒng)（TBS）宮頸細胞學分類法對結(jié)果進行判讀［4］。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分級標準：（1）未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）；（2）無明確意義的非典型性鱗狀細胞（ASC-US）；（3）低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；（4）非典型性鱗狀細胞，不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）；（5）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；（6）鱗狀上皮癌（SCC）。以NILM者為陰性，除NILM外其余病變者均為陽性。

1.5 病理學檢查 醫(yī)師借助電子陰道鏡使用活檢鉗對于無異常者行常規(guī)3、6、9、12點4處取材檢查，對于異常者則行異常區(qū)域多點取材檢查。樣本放在10%的甲醛溶液中固定，送本院病理科進行檢查。按照病理學的診斷標準［5-6］將宮頸病變分為：（1）正常或炎癥；（2）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級（CINⅠ）；（3）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級（CINⅡ）；（4）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級（CIN Ⅲ）；（5）宮頸癌（鱗癌、腺癌）。以正常或炎癥者為陰性，其余診斷均為陽性。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，繪制四格表以分析HPV檢測、TCT及二者聯(lián)合篩查宮頸上皮內(nèi)瘤變的價值。

2 結(jié)果

2.1 檢測結(jié)果分析 在1 620例患者中，病理學檢查陽性者187例，陰性者1 433例；HPV檢測陽性者619例，陰性者1 001例；TCT陽性者449例，陰性者1 171例；HPV檢測聯(lián)合TCT陽性者205例，陰性者1 415例（見表1）。

表1 HPV、TCT及二者聯(lián)合檢測結(jié)果分析Table 1 Results of HPV test，TCT and the combination of the two for screening cervical intraepithelial neoplasia in 1 620 cases

2.2 HPV檢測與病理學檢查陽性結(jié)果的對照分析 187例病理學檢查為陽性的患者中，HPV陽性152例，陰性35例（見表2）。

2.3 TCT與病理學檢查陽性結(jié)果的對照分析 187例病理學檢查為陽性的患者中，TCT陽性141例，陰性46例（見表3）。

2.4 HPV檢測聯(lián)合TCT與病理學檢查陽性結(jié)果的對照分析 187例病理學檢查為陽性的患者中，HPV檢測聯(lián)合TCT陽性181例，陰性6例（見表4）。

表2 HPV檢測與病理學檢查陽性結(jié)果的對照分析Table 2 Comparative analysis of HPV test and cervical histopathological positive results

表3 TCT與病理學檢查陽性結(jié)果的對照分析Table 3 Comparative analysis of TCT and cervical histopathological positive results

表4 HPV檢測聯(lián)合TCT與病理學檢查陽性結(jié)果的對照分析Table 4 Comparative analysis of HPV test combined with TCT and cervical histopathological positive results

2.5 篩查價值 HPV與TCT聯(lián)合檢測對宮頸上皮內(nèi)瘤變篩查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均高于HPV和TCT單項檢測（見表5）。

3 討論

宮頸癌的發(fā)病是一個復雜的過程，除了已知的高危型HPV感染外，還涉及多種癌基因與抑癌基因的表達及調(diào)控，也涉及生物學、個人行為、遺傳易感性等諸多因素的影響［7］。由于近年來傳統(tǒng)觀念改變、性生活過早發(fā)生、忽略自我行為衛(wèi)生等原因，宮頸癌發(fā)病呈現(xiàn)低齡化，發(fā)病率逐年升高［8］。宮頸癌早期病變的癥狀并不十分明顯，難以引起患者足夠的重視，特別是在較偏遠地區(qū)的女性，缺乏宮頸疾病知識的普及、易忽視自身健康，宮頸輕微病變最終發(fā)展為宮頸癌的可能性更大［9］。研究表明，宮頸病變被診斷為上皮內(nèi)瘤變后若不采取正確手段治療則病變分級會逐漸增加直至轉(zhuǎn)化為宮頸癌［10］，故早期診斷并及時治療對降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率有很大臨床價值。目前宮頸癌診斷的金標準是病理學檢查，但存在創(chuàng)傷較大、操作復雜的弊端，無法應(yīng)用于人群篩查［11］。此外，宮頸癌前病變一旦發(fā)展為宮頸癌，后期治療過程中存在個體差異、術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)等問題，無疑會加重患者生理和心理上的負擔，影響其生存質(zhì)量。因此通過宮頸癌篩查盡早發(fā)現(xiàn)宮頸組織的異常表現(xiàn)并進行干預(yù)是預(yù)防宮頸癌發(fā)生并延長患者生存時間的重要措施。

表5 HPV、TCT及二者聯(lián)合檢測對宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查價值Table 5 The value of HPV test，TCT and their combination in screening cervical intraepithelial neoplasia

目前臨床主要通過HPV和TCT對宮頸上皮內(nèi)瘤變進行篩查。HPV是一種嗜上皮型環(huán)狀DNA病毒，侵入機體后在適宜條件下與機體的基因組整合并呈高表達，可促進宮頸癌的發(fā)生［12］。有研究顯示絕大多數(shù)的宮頸癌患者早期曾有過HPV感染，宮頸疾病與不同HPV亞型或亞型的多重感染有密切聯(lián)系［13］。HPV的檢測可以有效判斷是否存在HPV感染以及感染的病毒型別，是宮頸上皮內(nèi)瘤變初篩的重要手段。但HPV常存在一過性感染的情況，一定時間內(nèi)免疫系統(tǒng)可以對其進行自我清除，且不同型別HPV的感染具有不同的臨床意義。TCT主要通過細胞形態(tài)學對宮頸病變進行判斷，對已發(fā)生病變且形態(tài)改變的宮頸上皮細胞診斷效果較好，但對宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷效果不佳［14］。TCT操作簡單，在應(yīng)用液基薄層制片技術(shù)后已降低了多項因制片操作不當而造成的誤差，提高了準確率，但因該技術(shù)對檢驗者的知識儲備與經(jīng)驗有較高要求，故單獨使用該技術(shù)的效果與臨床的預(yù)期仍有一定差距［15］。本研究使用了DH3技術(shù)對高危型HPV的14種型別進行檢測，其原理為：HPV的DNA雙鏈裂解變性為單鏈，單鏈DNA與特異性RNA探針結(jié)合為雜合體，DNA-RNA雜合體與捕獲板上的特異性抗體結(jié)合后固定于該捕獲板，再與耦聯(lián)堿性磷酸酶的抗雜合體的特異性抗體結(jié)合，最后通過酶促化學發(fā)光法檢測樣本中的HPV含量。

在HPV的檢測中，第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2）是臨床公認的檢測方法，靈敏度高、重復性強。但HC2只能進行定量檢測而無法對高危型HPV進行分型，且價格昂貴，不適宜在我國普及。DH3技術(shù)在2014年8月獲得我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局認證，既能對HPV進行定量檢測，又能對HPV16、18型進行風險分層，且操作快速、簡便。DH3技術(shù)對感染HPV的患者檢出率及與HC2檢測結(jié)果的符合率均較高，并且相對價格低廉，能夠有效減輕患者負擔、節(jié)約醫(yī)療資源［16-18］。有研究表明，DH3技術(shù)對HPV16和HPV18陽性患者的宮頸疾病檢出率要高于HC2［19］。本研究以病理學檢查為金標準，HPV16型和18型檢出率高于其他12種型別，符合高危型HPV感染相關(guān)研究結(jié)果［20］，但是單項檢測的篩查價值卻明顯低于HPV檢測聯(lián)合TCT，分析可能原因為機體通過免疫機制對HPV的輕微感染進行了清除，后期再無HPV的深入感染［13］。TCT單項檢測能觀察細胞形態(tài)，對照病理陽性結(jié)果，宮頸上皮內(nèi)瘤變級別較低的患者易被誤診，這可能與病變早期細胞形態(tài)變化不明顯有關(guān)。此外，TCT判讀結(jié)果與病理學檢查不符的原因還可能是滴蟲、細菌、真菌感染等影響宮頸細胞形態(tài)［21］，以及TCT制片和取材過程中存在一定的污染，這對相關(guān)人員的操作技術(shù)提出了更高的要求。當進行兩項檢測的聯(lián)合應(yīng)用時，明顯使檢測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值得以提高，與病理學檢查有較高一致性。HPV檢測可以提醒患者有無病毒感染，卻無法判斷宮頸組織是否發(fā)生病變；TCT能夠有效判讀已出現(xiàn)細胞學改變的宮頸上皮內(nèi)病變，但受檢驗人員主觀判斷和其他干擾因素的影響較大。兩項檢測單獨應(yīng)用時各有優(yōu)缺點，而聯(lián)合應(yīng)用則可取長補短，提高宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查效率，為臨床提供更多的診療支持信息。本研究結(jié)果也提醒患者兩項檢測結(jié)果均為陽性時，應(yīng)引起重視，立即行宮頸組織病理學檢查以及早發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變情況，進行早期治療。

綜上所述，HPV檢測聯(lián)合TCT在女性宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查過程中具有單項檢測不具備的優(yōu)點，靈敏度和特異度顯著升高，可有效彌補單一檢測方法的不足并使所得檢測結(jié)果更加可靠，反饋臨床后對宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療有積極的作用，適宜于臨床的推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本有限，且宮頸上皮內(nèi)瘤變也存在一定地區(qū)分布差異，故今后需要進行更多相應(yīng)的臨床研究。

作者貢獻：李婷婷進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；李婷婷、王翠峰進行論文的修訂、英文的修訂；王翠峰負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。