李婷婷，王翠峰

宮頸癌是世界范圍內(nèi)危害女性身心健康的第二大常見惡性腫瘤，目前其發(fā)病率在婦女惡性腫瘤發(fā)病總數(shù)中居第4位，且近年來發(fā)病年齡漸呈年輕化趨勢(shì)［1］。在我國(guó)，近年來宮頸癌的病死率雖有所下降，但各級(jí)醫(yī)院對(duì)于宮頸癌患者的收治比例卻呈上升趨勢(shì)［2］。研究表明，宮頸癌可防可治，由宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌要經(jīng)歷較長(zhǎng)潛伏期，宮頸癌的主要發(fā)病原因是高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)性感染［3］，故進(jìn)行宮頸癌的早期篩查并阻斷其惡化對(duì)該病的防治意義重大。我國(guó)普遍應(yīng)用的宮頸上皮內(nèi)瘤變篩查方法包括HPV檢測(cè)、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）、電子陰道鏡檢查等，這些方法極大地提高了宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的檢出率。但單獨(dú)采用以上篩查方法進(jìn)行檢測(cè)各有弊端，如HPV檢測(cè)無法排除一過性感染的影響，TCT有操作誤差,陰道鏡檢查具有創(chuàng)傷性等，無法保證篩檢的準(zhǔn)確率。為了更加有效地對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行篩查，且能夠針對(duì)基層醫(yī)院開展，本研究主要采用第三代雜交捕獲定量分型（DH3）技術(shù)檢測(cè)宮頸HPV感染情況并行TCT，以探討兩種檢測(cè)方法聯(lián)合對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后，選擇2020年1—6月于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行宮頸篩查的女性患者1 620例作為研究對(duì)象，年齡20～78歲，平均年齡37歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查前3 d無陰道用藥、無性生活、無外陰清洗；（2）月經(jīng)結(jié)束后3～7 d；（3）有性生活史；（4）未進(jìn)行宮頸錐切術(shù)或子宮切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)確診為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌的手術(shù)治療后復(fù)查者；（2）妊娠期婦女。

1.2 樣本的收集與存儲(chǔ) 采用杭州德同生物技術(shù)有限公司和湖北德立森科技有限公司提供的HPV和TCT所需一次性取樣器，圍繞子宮頸順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)數(shù)周并刷取宮頸外口與宮頸管內(nèi)的脫落細(xì)胞，將刷取到的脫落細(xì)胞分別放入HPV取樣管及TCT保存液瓶中保存。

1.3 HPV檢測(cè) 采用杭州德同生物技術(shù)有限公司提供的HPV核酸檢測(cè)試劑盒，在HPV取樣管中加入變性試劑，65 ℃水浴45 min后室溫保存，將樣本吸取至已經(jīng)加入探針試劑的雜交板孔內(nèi)，65 ℃孵育60 min。降至室溫后將上述樣本轉(zhuǎn)移至對(duì)應(yīng)捕獲板中振蕩60 min，然后移除捕獲板中液體并拍干，加入檢測(cè)試劑25 ℃孵育45 min。接著移除液體、使用清洗液洗板并拍干，加入底物試劑，室溫避光15 min后于化學(xué)發(fā)光免疫分析儀上讀數(shù)。通過雜交捕獲-化學(xué)發(fā)光方法對(duì)14種HPV型別進(jìn)行檢測(cè)〔2種極度高危型（HPV16、HPV18）、12種高危型（HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68）〕，檢測(cè)到其中1種HPV型及以上者為陽性，未檢測(cè)到者為陰性。

1.4 TCT 取TCT保存液瓶，將刷取到的宮頸脫落細(xì)胞以離心半徑8 cm、1 200 r/min的速率離心5 min，棄上清液后，經(jīng)湖北德立森科技有限公司提供的制片染色一體機(jī)進(jìn)行處理，得到直徑為2 cm的薄層細(xì)胞涂片，封片、鏡檢。依據(jù)伯塞斯達(dá)系統(tǒng)（TBS）宮頸細(xì)胞學(xué)分類法對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀［4］。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）；（2）無明確意義的非典型性鱗狀細(xì)胞（ASC-US）；（3）低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；（4）非典型性鱗狀細(xì)胞，不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）；（5）高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；（6）鱗狀上皮癌（SCC）。以NILM者為陰性，除NILM外其余病變者均為陽性。

1.5 病理學(xué)檢查 醫(yī)師借助電子陰道鏡使用活檢鉗對(duì)于無異常者行常規(guī)3、6、9、12點(diǎn)4處取材檢查，對(duì)于異常者則行異常區(qū)域多點(diǎn)取材檢查。樣本放在10%的甲醛溶液中固定，送本院病理科進(jìn)行檢查。按照病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］將宮頸病變分為：（1）正?；蜓装Y；（2）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)（CINⅠ）；（3）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)（CINⅡ）；（4）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)（CIN Ⅲ）；（5）宮頸癌（鱗癌、腺癌）。以正?；蜓装Y者為陰性，其余診斷均為陽性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制四格表以分析HPV檢測(cè)、TCT及二者聯(lián)合篩查宮頸上皮內(nèi)瘤變的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)結(jié)果分析 在1 620例患者中，病理學(xué)檢查陽性者187例，陰性者1 433例；HPV檢測(cè)陽性者619例，陰性者1 001例；TCT陽性者449例，陰性者1 171例；HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT陽性者205例，陰性者1 415例（見表1）。

表1 HPV、TCT及二者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果分析Table 1 Results of HPV test，TCT and the combination of the two for screening cervical intraepithelial neoplasia in 1 620 cases

2.2 HPV檢測(cè)與病理學(xué)檢查陽性結(jié)果的對(duì)照分析 187例病理學(xué)檢查為陽性的患者中，HPV陽性152例，陰性35例（見表2）。

2.3 TCT與病理學(xué)檢查陽性結(jié)果的對(duì)照分析 187例病理學(xué)檢查為陽性的患者中，TCT陽性141例，陰性46例（見表3）。

2.4 HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT與病理學(xué)檢查陽性結(jié)果的對(duì)照分析 187例病理學(xué)檢查為陽性的患者中，HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT陽性181例，陰性6例（見表4）。

表2 HPV檢測(cè)與病理學(xué)檢查陽性結(jié)果的對(duì)照分析Table 2 Comparative analysis of HPV test and cervical histopathological positive results

表3 TCT與病理學(xué)檢查陽性結(jié)果的對(duì)照分析Table 3 Comparative analysis of TCT and cervical histopathological positive results

表4 HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT與病理學(xué)檢查陽性結(jié)果的對(duì)照分析Table 4 Comparative analysis of HPV test combined with TCT and cervical histopathological positive results

2.5 篩查價(jià)值 HPV與TCT聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變篩查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于HPV和TCT單項(xiàng)檢測(cè)（見表5）。

3 討論

宮頸癌的發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜的過程，除了已知的高危型HPV感染外，還涉及多種癌基因與抑癌基因的表達(dá)及調(diào)控，也涉及生物學(xué)、個(gè)人行為、遺傳易感性等諸多因素的影響［7］。由于近年來傳統(tǒng)觀念改變、性生活過早發(fā)生、忽略自我行為衛(wèi)生等原因，宮頸癌發(fā)病呈現(xiàn)低齡化，發(fā)病率逐年升高［8］。宮頸癌早期病變的癥狀并不十分明顯，難以引起患者足夠的重視，特別是在較偏遠(yuǎn)地區(qū)的女性，缺乏宮頸疾病知識(shí)的普及、易忽視自身健康，宮頸輕微病變最終發(fā)展為宮頸癌的可能性更大［9］。研究表明，宮頸病變被診斷為上皮內(nèi)瘤變后若不采取正確手段治療則病變分級(jí)會(huì)逐漸增加直至轉(zhuǎn)化為宮頸癌［10］，故早期診斷并及時(shí)治療對(duì)降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率有很大臨床價(jià)值。目前宮頸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，但存在創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜的弊端，無法應(yīng)用于人群篩查［11］。此外，宮頸癌前病變一旦發(fā)展為宮頸癌，后期治療過程中存在個(gè)體差異、術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等問題，無疑會(huì)加重患者生理和心理上的負(fù)擔(dān)，影響其生存質(zhì)量。因此通過宮頸癌篩查盡早發(fā)現(xiàn)宮頸組織的異常表現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防宮頸癌發(fā)生并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的重要措施。

表5 HPV、TCT及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查價(jià)值Table 5 The value of HPV test，TCT and their combination in screening cervical intraepithelial neoplasia

目前臨床主要通過HPV和TCT對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行篩查。HPV是一種嗜上皮型環(huán)狀DNA病毒，侵入機(jī)體后在適宜條件下與機(jī)體的基因組整合并呈高表達(dá)，可促進(jìn)宮頸癌的發(fā)生［12］。有研究顯示絕大多數(shù)的宮頸癌患者早期曾有過HPV感染，宮頸疾病與不同HPV亞型或亞型的多重感染有密切聯(lián)系［13］。HPV的檢測(cè)可以有效判斷是否存在HPV感染以及感染的病毒型別，是宮頸上皮內(nèi)瘤變初篩的重要手段。但HPV常存在一過性感染的情況，一定時(shí)間內(nèi)免疫系統(tǒng)可以對(duì)其進(jìn)行自我清除，且不同型別HPV的感染具有不同的臨床意義。TCT主要通過細(xì)胞形態(tài)學(xué)對(duì)宮頸病變進(jìn)行判斷，對(duì)已發(fā)生病變且形態(tài)改變的宮頸上皮細(xì)胞診斷效果較好，但對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷效果不佳［14］。TCT操作簡(jiǎn)單，在應(yīng)用液基薄層制片技術(shù)后已降低了多項(xiàng)因制片操作不當(dāng)而造成的誤差，提高了準(zhǔn)確率，但因該技術(shù)對(duì)檢驗(yàn)者的知識(shí)儲(chǔ)備與經(jīng)驗(yàn)有較高要求，故單獨(dú)使用該技術(shù)的效果與臨床的預(yù)期仍有一定差距［15］。本研究使用了DH3技術(shù)對(duì)高危型HPV的14種型別進(jìn)行檢測(cè)，其原理為：HPV的DNA雙鏈裂解變性為單鏈，單鏈DNA與特異性RNA探針結(jié)合為雜合體，DNA-RNA雜合體與捕獲板上的特異性抗體結(jié)合后固定于該捕獲板，再與耦聯(lián)堿性磷酸酶的抗雜合體的特異性抗體結(jié)合，最后通過酶促化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)樣本中的HPV含量。

在HPV的檢測(cè)中，第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2）是臨床公認(rèn)的檢測(cè)方法，靈敏度高、重復(fù)性強(qiáng)。但HC2只能進(jìn)行定量檢測(cè)而無法對(duì)高危型HPV進(jìn)行分型，且價(jià)格昂貴，不適宜在我國(guó)普及。DH3技術(shù)在2014年8月獲得我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)證，既能對(duì)HPV進(jìn)行定量檢測(cè)，又能對(duì)HPV16、18型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，且操作快速、簡(jiǎn)便。DH3技術(shù)對(duì)感染HPV的患者檢出率及與HC2檢測(cè)結(jié)果的符合率均較高，并且相對(duì)價(jià)格低廉，能夠有效減輕患者負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源［16-18］。有研究表明，DH3技術(shù)對(duì)HPV16和HPV18陽性患者的宮頸疾病檢出率要高于HC2［19］。本研究以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，HPV16型和18型檢出率高于其他12種型別，符合高危型HPV感染相關(guān)研究結(jié)果［20］，但是單項(xiàng)檢測(cè)的篩查價(jià)值卻明顯低于HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT，分析可能原因?yàn)闄C(jī)體通過免疫機(jī)制對(duì)HPV的輕微感染進(jìn)行了清除，后期再無HPV的深入感染［13］。TCT單項(xiàng)檢測(cè)能觀察細(xì)胞形態(tài)，對(duì)照病理陽性結(jié)果，宮頸上皮內(nèi)瘤變級(jí)別較低的患者易被誤診，這可能與病變?cè)缙诩?xì)胞形態(tài)變化不明顯有關(guān)。此外，TCT判讀結(jié)果與病理學(xué)檢查不符的原因還可能是滴蟲、細(xì)菌、真菌感染等影響宮頸細(xì)胞形態(tài)［21］，以及TCT制片和取材過程中存在一定的污染，這對(duì)相關(guān)人員的操作技術(shù)提出了更高的要求。當(dāng)進(jìn)行兩項(xiàng)檢測(cè)的聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，明顯使檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值得以提高，與病理學(xué)檢查有較高一致性。HPV檢測(cè)可以提醒患者有無病毒感染，卻無法判斷宮頸組織是否發(fā)生病變；TCT能夠有效判讀已出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)改變的宮頸上皮內(nèi)病變，但受檢驗(yàn)人員主觀判斷和其他干擾因素的影響較大。兩項(xiàng)檢測(cè)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)，而聯(lián)合應(yīng)用則可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查效率，為臨床提供更多的診療支持信息。本研究結(jié)果也提醒患者兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均為陽性時(shí)，應(yīng)引起重視，立即行宮頸組織病理學(xué)檢查以及早發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變情況，進(jìn)行早期治療。

綜上所述，HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT在女性宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查過程中具有單項(xiàng)檢測(cè)不具備的優(yōu)點(diǎn)，靈敏度和特異度顯著升高，可有效彌補(bǔ)單一檢測(cè)方法的不足并使所得檢測(cè)結(jié)果更加可靠，反饋臨床后對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療有積極的作用，適宜于臨床的推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本有限，且宮頸上皮內(nèi)瘤變也存在一定地區(qū)分布差異，故今后需要進(jìn)行更多相應(yīng)的臨床研究。

作者貢獻(xiàn)：李婷婷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；李婷婷、王翠峰進(jìn)行論文的修訂、英文的修訂；王翠峰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。