崔光輝，李少杰，尹永田，陳莉軍，劉馨謠，于佩琳

衰弱是指因個體生理儲備下降，以維持自身穩(wěn)態(tài)和抗應激能力減退為集中表現(xiàn)的一種老年綜合征［1-2］。國外多項研究表明，衰弱能夠預測老年人的不良健康結局［3］，與個體跌倒、住院、失能甚至死亡的風險增高有關［4］。因此，積極探討并早期識別老年人衰弱的危險因素對于提升其生活質量、減少照護負擔和醫(yī)療支出具有重要意義，這也成為當下護理、老年醫(yī)學和公共衛(wèi)生等多個學科亟待解決的熱點問題［5］。通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，既往研究主要從社會人口學因素、認同危機、睡眠質量、營養(yǎng)攝入等角度探討老年人衰弱的發(fā)生［6］，但缺乏一定的整體意義，且來自中國的實證研究較少。作為反映個體健康狀態(tài)與疾病易感的整體指標，中醫(yī)體質是指個體在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的關于形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)等方面相對穩(wěn)定的綜合特質［7］。體病相關理論認為，體質與疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后關系密切［8］，而由此推斷，中醫(yī)體質在老年人衰弱的發(fā)病中可能扮演著重要角色，老年人睡眠質量、中醫(yī)體質類型與衰弱可能存在關聯(lián)，但目前尚未見相關報道。為此，本研究系統(tǒng)性分析了老年人睡眠質量、中醫(yī)體質類型、衰弱三者間的關系，并進一步驗證睡眠質量與中醫(yī)體質類型對衰弱的發(fā)生是否存在交互作用，旨在為臨床提供更多實證。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用分層整群抽樣法，于2019年12月從濟南市隨機選取3個區(qū)、1個縣，每個區(qū)、縣抽取2個街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取2個社區(qū)或行政村，對該社區(qū)或行政村中所有符合納入標準的老年人進行調查。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）有居住地戶口；（3）無聽力、認知功能、精神障礙；（4）無重大疾病。共納入6個社區(qū)、10個行政村的1 130例老年人為調查對象。

本研究創(chuàng)新性：

既往研究主要從社會人口學因素、認同危機、睡眠、營養(yǎng)、多病共存等角度探討老年人衰弱的預測變量，但缺乏一定的整體意義和因素間交互作用的探討。本研究根據(jù)體病相關理論，首次證實了中醫(yī)體質類型與睡眠質量在老年人衰弱發(fā)生中的作用，并進一步明確了睡眠質量與中醫(yī)體質類型的交互作用對衰弱的影響，為衰弱的識別與干預提供了新的思路。

本研究局限性：

（1）本研究為橫斷面研究，因此無法證實三者之間的因果關系，今后應采用大樣本的縱向研究加以探討；（2）不能簡單地將該統(tǒng)計模型中的交互作用等同于生物學交互作用，其具體機制尚有待深入研究。

1.2 調查方法 采用調查問卷〔一般資料調查表、中醫(yī)體質量表（Constitution in Chinese Medicine Questionnaire，CCMQ）、匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、中文版Tilburg衰弱量表〕進行問卷調查，調查方式為一對一問詢式，并對受試者持有疑問的條目加以解釋說明。

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自制，包括受試者的性別、年齡、戶籍、家庭經(jīng)濟水平、受教育程度、是否患慢性病等。

1.2.2 CCMQ 采用王琦等［9］編制的CCMQ評估老年人中醫(yī)體質類型，該量表包含平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9個亞量表，共60個條目。各亞量表條目得分相加為中醫(yī)體質類型的原始分數(shù)，然后再將其換算為轉化分數(shù)。轉化分數(shù)=（原始分數(shù)-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）×100。若平和質轉化分數(shù)≥60分且其余8種體質轉化分<40分，則判定為“是”；若某一偏頗體質轉化分數(shù)≥40分，則判定為“是”。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.980。

1.2.3 PSQI 采用PSQI測定老年人睡眠質量。PSQI由BUYSSE等［10］編制，在我國人群中具有良好的信度和效度［11］。PSQI包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能7個維度，共計18項條目；每項條目均采用Likert 4級評分法（0～3分），總分為0～21分；評分越高表示受試者睡眠質量越差，≥8分提示個體存在睡眠障礙。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.813。

1.2.4 中文版Tilburg衰弱量表 Tilburg衰弱量表由GOBBENS等［12］研發(fā)，奚興等［13］翻譯、漢化。本研究采用中文版Tilburg衰弱量表評估老年人的衰弱情況。中文版Tilburg衰弱量表由軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱3個維度、15項條目構成；總分為15分，≥5分為衰弱，評分越高表明受試者衰弱程度越嚴重。

1.3 質量控制 由經(jīng)統(tǒng)一培訓并具有相關中醫(yī)藥教育背景3年及以上的調查員開展入戶調查，向被調查對象解釋研究目的、注意事項后簽署知情同意書。問卷回收后由調查員逐條檢查，確保資料填寫完整。在數(shù)據(jù)整理與錄入階段首先進行篩選剔除，然后將回收的、不存在明顯規(guī)律性作答和邏輯錯誤的有效問卷統(tǒng)一編號，采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，實行雙人雙錄入以確保數(shù)據(jù)的準確性，期間若發(fā)現(xiàn)任何問題則及時咨詢課題組專家解決。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。將中醫(yī)體質類型轉換為二分類變量，采用多因素Logistic回歸分析探究睡眠質量、中醫(yī)體質類型及二者交互作用對老年人發(fā)生衰弱的影響，其中相乘模型采用ROTHMAN［14］提出的評價方法，將睡眠質量、中醫(yī)體質類型與二者的乘積項同時納入多因素Logistic 回歸分析模型，若乘積項OR值的95%CI不包含1，則認為存在相乘交互作用［15］；相加模型采用Delta法，并引入ANDERSSON等［16］編制的Excel以計算評價指標超額危險度（RERI）、歸因比（AP）、交互作用指數(shù)（S），若RERI、AP的95%CI 不包含0且S的95%CI不包含1，則認為存在相加交互作用。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 問卷回收情況 共發(fā)放調查問卷1 130份，回收有效問卷1 091份，有效回收率為96.5%。

2.2 受試者基本情況 1 091例老年人中男635例（58.2%），女456例（41.8%）；年齡60～93歲，平均年齡（70.4±6.6）歲；60～69歲510例（46.7%），70～79歲465例（42.6%），80～93歲116例（10.7%）；城鎮(zhèn)戶籍294例（26.9%），農(nóng)村戶籍797例（73.1%）；家庭經(jīng)濟水平較低261例（23.9%），一般718例（65.8%），較高112例（10.3%）；受教育程度：小學及以下697例（63.9%），初中257例（23.6%），高中/中專108（9.9%）例，大學/大專及以上29例（2.6%）；有慢性病637例（58.4%），無慢性病454例（41.6%）；無睡眠障礙905例（83.0%），存在睡眠障礙186例（17.0%）；平和質448例（41.1%），偏頗體質643例（58.9%）。

2.3 不同一般資料老年人衰弱發(fā)生率比較 1 091例老年人中衰弱373例（34.2%），非衰弱718例（65.8%）。不同年齡、家庭經(jīng)濟水平、受教育程度、患慢性病情況老年人衰弱發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同性別、戶籍老年人衰弱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表1）。

表1 不同一般資料老年人衰弱發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of frailty prevalence in elderly people by demographic factors

2.4 睡眠質量、中醫(yī)體質類型與老年人發(fā)生衰弱的關系 以老年人是否發(fā)生衰弱為因變量，以睡眠障礙、中醫(yī)體質類型為自變量（賦值見表2），控制混雜因素年齡、受教育程度、家庭經(jīng)濟水平、患慢性病情況后進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，存在睡眠障礙、偏頗體質是老年人發(fā)生衰弱的影響因素（P<0.05，見表3）。

表2 老年人發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment of the factors influencing frailty in elderly people included in the multivariate Logistic regression model

表3 老年人發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing frailty in elderly people

2.5 基于多因素Logistic回歸分析的老年人睡眠質量與中醫(yī)體質類型對其衰弱發(fā)生情況的相乘交互作用分析以老年人是否發(fā)生衰弱為因變量，以睡眠障礙、中醫(yī)體質類型、睡眠障礙×中醫(yī)體質類型為自變量（賦值見表2），控制混雜因素年齡、受教育程度、家庭經(jīng)濟水平、患慢性病情況后進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，睡眠障礙×中醫(yī)體質類型對老年人發(fā)生衰弱不存在相乘交互作用（P>0.05，見表4）。

2.6 基于多因素Logistic回歸分析的老年人睡眠質量與中醫(yī)體質類型對其衰弱發(fā)生情況的相加交互作用分析存在睡眠障礙的偏頗體質老年人共164例，其衰弱發(fā)生率為68.3%（112/164）；存在睡眠障礙的平和質老年人共22例，其衰弱發(fā)生率為36.4%（8/22）；無睡眠障礙的偏頗體質老年人共479例，其衰弱發(fā)生率為42.2%（203/479）。以老年人是否發(fā)生衰弱為因變量，以睡眠障礙、中醫(yī)體質類型為自變量（賦值見表2），控制混雜因素年齡、受教育程度、家庭經(jīng)濟水平、患慢性病情況后進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，存在睡眠障礙且為偏頗體質的老年人發(fā)生衰弱的風險為無睡眠障礙且為平和質老年人的12.960倍（見表5），RERI=6.101〔95%CI（0.579，11.623）〕，AP=0.471〔95%CI（0.181，0.761）〕，S=2.041〔95%CI（1.092，3.817）〕，睡眠質量與中醫(yī)體質類型對老年人發(fā)生衰弱具有相加交互作用。

表4 基于多因素Logistic回歸分析的老年人睡眠質量與中醫(yī)體質類型對其衰弱發(fā)生情況的相乘交互作用分析Table 4 Multiplicative interactive effect of sleep quality and TCM-based constitution on frailty in elderly people based on multivariate Logistic regression analysis

表5 基于多因素Logistic回歸分析的老年人睡眠質量與中醫(yī)體質類型對其衰弱發(fā)生情況的相加交互作用分析Table 5 Additive interactive effect of sleep quality and TCM-based constitution on frailty in elderly people based on multivariate Logistic regression analysis

3 討論

本研究中老年人衰弱檢出率為34.2%，高于張艷等［17］的研究結果，這可能與研究工具不同有關。綜合現(xiàn)有文獻來看，我國老年人衰弱發(fā)生率較高，提示今后應及時開展社區(qū)篩查，并積極探討多學科管理路徑和干預措施［18］。本研究結果顯示，不同年齡老年人衰弱發(fā)生率不同，與SAMPER-TERNENT等［19］研究結果一致。隨著年齡的不斷增大，老年人生理儲備逐漸減少，同時器官和各個系統(tǒng)的功能也不可避免地發(fā)生退行性改變［20］，當該過程達到一定的臨界值時，相應的機體狀態(tài)則被認為是衰弱［21］。本研究發(fā)現(xiàn)不同家庭經(jīng)濟水平、受教育程度老年人衰弱發(fā)生率不同，與任青卓等［18］研究結果一致。Andersen模型認為，家庭經(jīng)濟收入與教育作為人群特征的構成要素，能夠影響個體衛(wèi)生服務利用和健康行為，而衛(wèi)生服務的利用和健康行為直接關系到自身健康結局［22］。由此可以看出，家庭經(jīng)濟水平和受教育程度低的老年人主動實施健康保健以延緩衰弱的物質條件不足，提示今后應將其作為重點關注、干預對象。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患慢性病的老年人衰弱發(fā)生率高于無慢性病者，進一步說明疾病所造成的病理生理改變?nèi)缟窠?jīng)內(nèi)分泌和免疫功能失調、炎性遞質的釋放等削弱了個體的儲備能力，無法有效抵抗外界刺激［23］。研究顯示，約2/3的65歲以上老年人同時患有兩種甚至兩種以上的慢性疾?。?4］，這些疾病與其他危險因素相互易化，共同參與了衰弱的發(fā)生與演變。

本研究結果顯示，控制年齡、家庭經(jīng)濟水平、受教育程度、患慢性病情況等混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結果顯示，存在睡眠障礙是老年人發(fā)生衰弱的危險因素，與王宇宸等［25］研究結果一致。關于睡眠障礙與衰弱之間的關聯(lián)性，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：其一，DEL BRUTTO等［26］發(fā)現(xiàn)睡眠障礙影響睪酮、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和生長激素的分泌，并加速肌肉蛋白水解，這在一定程度上可以解釋衰弱的主要癥狀即肌肉減少；其二，研究顯示存在睡眠障礙患者血清C反應蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性遞質增多［27］，而炎性遞質介導的慢性炎性反應是衰弱的核心病理過程［6］；其三，維生素B12、維生素D3等維生素的缺乏可能共同參與了老年人睡眠障礙與衰弱發(fā)生的營養(yǎng)機制［28］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)老年人偏頗體質是其發(fā)生衰弱的危險因素，這也為今后的研究提供了一個新的思路?！端貑枴そ?jīng)脈別論》提到的“勇者氣行則已，怯者則著而為病”以及《靈樞·論勇》中的“卒然遇烈風暴雨，或病，或不病，或皆病”均說明在相同情況下，發(fā)病與否的重要條件在于個人體質的差異［29］。衰弱作為老年個體的一種病理狀態(tài)，其發(fā)生與發(fā)展亦與體質因素密切相關。在有效因素的影響下，體質狀態(tài)是可調的，衰弱過程也是可逆的，這在一定程度上提示今后要進一步重視中醫(yī)體質類型的辨識與調護在衰弱干預中的獨特作用。

本研究基于多因素Logistic回歸分析的交互作用分析結果顯示，睡眠質量與中醫(yī)體質類型對老年人發(fā)生衰弱存在相加交互作用，且目前尚未見文獻報道。本研究從統(tǒng)計學角度系統(tǒng)闡釋了睡眠質量、中醫(yī)體質類型與衰弱三者間的關系，即存在睡眠障礙且為偏頗體質的老年人發(fā)生衰弱的風險遠遠高于睡眠障礙與中醫(yī)體質類型單獨作用之和，提示社區(qū)在進行老年人衰弱的篩查與干預時要給予重點關注，并進一步凸顯中醫(yī)體質調護在其中的重要地位。

綜上所述，存在睡眠障礙、偏頗體質是老年人發(fā)生衰弱的影響因素，且睡眠質量與中醫(yī)體質類型存在相加交互作用，因此在社區(qū)進行老年人衰弱篩查和干預時需重點關注該類人群。

作者貢獻：崔光輝、李少杰、尹永田負責文章的構思與研究設計，撰寫論文；崔光輝、李少杰、陳莉軍開展問卷調查；崔光輝、李少杰、劉馨謠、于佩琳進行數(shù)據(jù)錄入；李少杰負責數(shù)據(jù)處理，并分析結果；尹永田、陳莉軍負責文章的質量控制與審核，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。