葉軍，汪運(yùn)生，葉帥，鄒玲玲

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床多認(rèn)為糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的控制是糖尿病患者血糖管理的關(guān)鍵，然而最新研究表明，相較于HbA1c水平，血糖波動(dòng)（血糖變異性）對(duì)疾病的影響更深遠(yuǎn)［1-2］，且其能夠通過(guò)損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能、激活氧化應(yīng)激反應(yīng)等多種途徑參與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展［3］。因此，給予患者良好的血糖監(jiān)測(cè)，全面反映患者的血糖變化對(duì)糖尿病的防治尤為重要。最新研究顯示，瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作為一種血糖監(jiān)測(cè)工具，可連續(xù)記錄14 d血糖值，進(jìn)而預(yù)測(cè)血糖波動(dòng)趨勢(shì)，有利于指導(dǎo)臨床采取有效的控制血糖波動(dòng)策略［4-5］。本研究以瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為基礎(chǔ)制定血糖干預(yù)措施，對(duì)比觀察了基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的血糖干預(yù)以及基于常規(guī)指尖采血的血糖干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響，以期為臨床提供更便捷的血糖監(jiān)測(cè)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治的2型糖尿病患者100例，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各50例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見(jiàn)表1）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。本研究經(jīng)合肥市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；有感染、手術(shù)等可能影響血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè)的情況者；依從性較差、無(wú)法配合治療者；妊娠、備孕或哺乳期女性。

本研究?jī)r(jià)值：

最新研究顯示，能否給予糖尿病患者全面的血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血糖波動(dòng)趨勢(shì)采取有效治療手段與患者的預(yù)后密切相關(guān)。近年來(lái)，瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖因能夠預(yù)測(cè)血糖波動(dòng)趨勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)，但尚缺乏與之對(duì)應(yīng)的規(guī)范化治療策略，本研究以瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為基礎(chǔ)制定血糖干預(yù)措施，旨在填補(bǔ)這一臨床空白，改善糖尿病患者的預(yù)后。

1.3 研究方法

1.3.1 干預(yù)方法 對(duì)照組患者行常規(guī)血糖干預(yù)：根據(jù)患者日常飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)需求及血糖，指導(dǎo)患者飲食；根據(jù)患者FPG、2 hPG及HbA1c水平制定血糖管理方案，由護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行，并根據(jù)后期指尖血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案，以控制血糖。

研究組患者根據(jù)瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果予以干預(yù)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 血糖監(jiān)測(cè) 研究組患者均于入組前24 h開(kāi)始采用瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)：上臂背側(cè)皮膚常規(guī)酒精消毒后，無(wú)菌條件下置入傳感器并啟動(dòng)傳感器，開(kāi)啟掃描儀（每15 min自動(dòng)測(cè)量1次并記錄）。對(duì)照組患者采用常規(guī)血糖儀進(jìn)行FPG及2 hPG監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)血糖干預(yù)的同時(shí)，佩戴瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作為后期研究數(shù)據(jù)收集使用（監(jiān)測(cè)期間的監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)研究者單盲）。

1.3.3 基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)血糖干預(yù)的構(gòu)建 成立血糖干預(yù)小組，由3名內(nèi)分泌科醫(yī)師（具有副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師職稱）、3名護(hù)士（1名內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)、2名內(nèi)分泌科護(hù)士）和1名營(yíng)養(yǎng)師組成，開(kāi)展血糖干預(yù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的使用方法，并能夠指導(dǎo)患者自行監(jiān)測(cè)；根據(jù)患者的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整血糖干預(yù)措施，掌握層級(jí)對(duì)應(yīng)的血糖干預(yù)方式；根據(jù)患者的血糖及飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者按照營(yíng)養(yǎng)師的營(yíng)養(yǎng)配置方案科學(xué)合理進(jìn)食等，培訓(xùn)總時(shí)長(zhǎng)3 h。

根據(jù)患者瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果給予患者相應(yīng)的血糖干預(yù)：（1）營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的理想體質(zhì)量、活動(dòng)強(qiáng)度等計(jì)算患者24 h攝入熱量，按照患者的血糖及飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食方案，其中碳水化合物占總熱量的60%、脂肪占總熱量的20%、蛋白質(zhì)占總熱量的20%（主食統(tǒng)一為饅頭，研究期間均由醫(yī)院食堂統(tǒng)一配餐），由護(hù)士指導(dǎo)并監(jiān)督患者執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食方案；（2）3名內(nèi)分泌科醫(yī)師根據(jù)研究組患者入組前24 h瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的血糖結(jié)果，分析其血糖波動(dòng)規(guī)律，并根據(jù)分析結(jié)果初步制定及調(diào)整藥物用量、用藥時(shí)間等（如根據(jù)患者血糖峰值出現(xiàn)頻率制定用藥次數(shù)，并將用藥時(shí)間設(shè)定在峰值出現(xiàn)前2 h等），由護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行；（3）3名內(nèi)分泌科醫(yī)師每天根據(jù)患者瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整血糖管理方案。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者血糖干預(yù)第3、6、9天時(shí)空腹血糖變異系數(shù)（CV-FPG，即2 d及2 d以上空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值）、餐后血糖波動(dòng)幅度（PPGE，即三餐后2 h的血糖與其相應(yīng)餐前血糖差值絕對(duì)值的平均值）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE，即24 h內(nèi)最高血糖值與最低血糖值的差值）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE，即根據(jù)第1個(gè)連續(xù)兩點(diǎn)血糖差的絕對(duì)值大于1個(gè)血糖標(biāo)準(zhǔn)差的有效血糖波動(dòng)方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度，所有血糖波動(dòng)幅度的均值為MAGE），并觀察9 d內(nèi)低血糖［6］（FPG≤3.9 mmol/L）發(fā)生例次、血糖達(dá)標(biāo)［6］（FPG<7.0 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L）時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE比較 干預(yù)方法與時(shí)間對(duì)CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE不存在交互作用（P>0.05）；干預(yù)方法、時(shí)間對(duì)CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE主效應(yīng)均顯著（P<0.001）。干預(yù)第3、6、9天，研究組CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組干預(yù)第6天CV-FPG、LAGE及MAGE均低于干預(yù)第3天，研究組干預(yù)第6天PPGE低于干預(yù)第3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組干預(yù)第9天CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE均低于干預(yù)第3天，研究組干預(yù)第9天CV-FPG、PPGE及LAGE均低于干預(yù)第6天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 兩組低血糖發(fā)生例次和血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 研究組患者低血糖發(fā)生例次為（3.2±1.2）例次、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為（5.5±2.6）d；對(duì)照組患者低血糖發(fā)生例次為（7.4±3.7）例次、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為（9.4±3.6）d。研究組患者低血糖發(fā)生例次少于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.914、4.810，P<0.001）。

表2 兩組患者干預(yù)第3、6、9天CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE比較（ ±s）Table 2 Comparison of mean CV-FPG，PPGE，LAGE and MAGE between the two groups on the 3rd，6th and 9th days of intervention

表2 兩組患者干預(yù)第3、6、9天CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE比較（ ±s）Table 2 Comparison of mean CV-FPG，PPGE，LAGE and MAGE between the two groups on the 3rd，6th and 9th days of intervention

注：CV-FPG=空腹血糖變異系數(shù)，PPGE=餐后血糖波動(dòng)幅度，LAGE=最大血糖波動(dòng)幅度，MAGE=平均血糖波動(dòng)幅度；與第3天比較，aP<0.05；與第6天比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

CV-FPG PPGE（mmol/L） LAGE（mmol/L） MAGE（mmol/L）第3天 第6天 第9天 第3天 第6天 第9天 第3天 第6天 第9天 第3天 第6天 第9天對(duì)照組 50 0.44±0.22 0.30±0.15a 0.24±0.12a 2.14±1.38 1.87±1.23 1.46±1.31a 7.21±2.45 6.51±1.86a 5.23±1.40a 3.32±1.24 2.70±1.09a 2.25±0.94a研究組 50 0.36±0.10c 0.21±0.11ac 0.14±0.06abc 1.48±0.84c 1.16±0.62ac 0.75±0.32abc 5.94±1.71c 4.48±1.22ac 3.24±1.09abc 2.55±1.11c 2.04±0.86ac 1.64±0.58ac F值 F交互=0.135，F(xiàn)時(shí)間=62.480，F(xiàn)組間=32.840 F交互=0.020，F(xiàn)時(shí)間=34.200，F(xiàn)組間=11.890 F交互=1.612，F(xiàn)時(shí)間=82.200，F(xiàn)組間=49.340 F交互=0.170，F(xiàn)時(shí)間=35.160，F(xiàn)組間=25.010 P值 P交互=0.874，P時(shí)間<0.001，P組間<0.001 P交互=0.980，P時(shí)間<0.001，P組間<0.001 P交互=0.201，P時(shí)間<0.001，P組間<0.001 P交互=0.844，P時(shí)間<0.001，P組間<0.001組別 例數(shù)images/BZ_32_846_2792_868_2821.pngimages/BZ_32_1309_2792_1331_2821.pngimages/BZ_32_1792_2792_1814_2821.png

3 討論

目前研究證實(shí)，良好控制血糖可明顯降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量［7-8］。然而，DE BLOCK等［9］研究顯示，患者采用常規(guī)血糖干預(yù)48 h內(nèi)僅有22%的時(shí)間將血糖控制在了正常水平，距離嚴(yán)格血糖控制的目標(biāo)甚遠(yuǎn)。采用快速指尖末梢血、動(dòng)脈血或靜脈血檢測(cè)血糖僅能反映某一時(shí)間點(diǎn)的血糖值，難以反映血糖的波動(dòng)和變化趨勢(shì)，更難以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀高血糖、低血糖狀態(tài)，無(wú)法合理指導(dǎo)血糖控制［10-11］。特別是有研究證實(shí)，根據(jù)傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療可使患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍［12］，90 d病死率增加2.6%［13］。給予患者連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，進(jìn)而預(yù)測(cè)血糖波動(dòng)趨勢(shì)并采取有效的控制血糖波動(dòng)策略已迫在眉睫。

瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織液葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可連續(xù)、全面、可靠地反映全天血糖波動(dòng)趨勢(shì)［14-15］，幫助醫(yī)師及時(shí)調(diào)整藥物用量，進(jìn)而有效預(yù)防高血糖或低血糖的發(fā)生，達(dá)到安全有效控制血糖的目的［16-17］，彌補(bǔ)了間斷監(jiān)測(cè)某一時(shí)間點(diǎn)血糖值無(wú)法體現(xiàn)真實(shí)血糖控制水平的不足［18］。本研究中，研究組患者采用瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，并給予基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的血糖干預(yù)措施，干預(yù)第3、6、9天CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE均明顯低于對(duì)照組，且隨著血糖干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE也呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)?？梢?jiàn)，基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的血糖干預(yù)更有利于血糖的控制，降低血糖波動(dòng)幅度。另外，研究組患者低血糖發(fā)生例次少于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組?？梢?jiàn)，基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的血糖干預(yù)還可縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少低血糖的發(fā)生。

綜上所述，以瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為基礎(chǔ)制定2型糖尿病患者的血糖干預(yù)措施；可明顯降低血糖波動(dòng)幅度、縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、減少低血糖的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，并值得進(jìn)行多中心大樣本研究進(jìn)一步深入探討。

作者貢獻(xiàn)：葉軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫(xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；汪運(yùn)生、葉帥、鄒玲玲進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；葉軍、汪運(yùn)生進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。