曾志童，王朝昕，王慧，于德華，黃蛟靈，俞文雅，周良，呂奕鵬，金花，石建偉，2*

慢性病指慢性非傳染性疾病，具有發(fā)病周期長(zhǎng)、病因復(fù)雜、合并癥多等特點(diǎn)。慢性病防治效果常取決于個(gè)體化、精細(xì)化的健康管理服務(wù)的實(shí)施，而慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)涉及危險(xiǎn)因素和高危人群的判斷、診斷和個(gè)體評(píng)估、針對(duì)個(gè)體的健康干預(yù)和自我管理、精細(xì)化健康教育等。慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的核心在于針對(duì)不同特點(diǎn)的個(gè)人進(jìn)行精準(zhǔn)的、區(qū)別化的健康管理服務(wù)，以達(dá)到健康管理服務(wù)效率的最大化。目前，由于我國(guó)對(duì)慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的理論積累和實(shí)踐缺乏足夠重視，且缺少完備的體系和成熟的技術(shù)，因此健康管理服務(wù)尚較寬泛，并不精準(zhǔn)。

1 文獻(xiàn)檢索策略

以“慢性病”“慢病”“健康服務(wù)”“健康管理”“慢性病管理”“管理模式”“個(gè)性化”“個(gè)體化”“精細(xì)”“精準(zhǔn)”中文為檢索詞，以“chronic diseases”“chronic illness”“health care service”“health management”“precision health management”“chronic disease management”“individualized medicine”為英文檢索詞，以臨床最常見的慢性病糖尿病為例，從美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）、澳大利亞糖尿病協(xié)會(huì)（Australian Diabetes Society，ADS）、澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（Chinese Diabetes Society，CDS）等學(xué)會(huì)網(wǎng)站獲取最新相關(guān)指南，同時(shí)在PubMed、Web of Science、UptoDate、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）進(jìn)行補(bǔ)充檢索以獲取官方政策性文件及指南，最終納入16篇文獻(xiàn)［1-16］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2 慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)在國(guó)外指南中的體現(xiàn)

2.1 國(guó)外慢性病健康管理服務(wù)的總體發(fā)展規(guī)律 從發(fā)達(dá)國(guó)家的指南特點(diǎn)和演進(jìn)來(lái)看，慢性病健康管理服務(wù)的演化規(guī)律是從人群干預(yù)到以個(gè)體化、精細(xì)化干預(yù)為導(dǎo)向。以人群干預(yù)為導(dǎo)向的健康管理服務(wù)的主要目標(biāo)是提高人群總體健康水平，如在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查、預(yù)防教育和篩查診斷等，其受益人群包括但不限于患者和潛在高危人群。以人群干預(yù)為導(dǎo)向的健康管理服務(wù)需有大樣本人群數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，一方面普適的健康服務(wù)是“精細(xì)化”的前提，另一方面需通過(guò)了解人群在不同階段的體質(zhì)特點(diǎn)和健康需求而不斷將人群細(xì)分，并在不同的子群體之間采用相對(duì)統(tǒng)一的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)以達(dá)到提供較為精準(zhǔn)的健康管理服務(wù)的目的。

本文要點(diǎn)：

圖1 糖尿病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)最新指南篩選流程Figure 1 Screening process of the latest guidelines about individualized and precision health management for diabetes

以糖尿病為例，國(guó)外相關(guān)學(xué)會(huì)已制定了相當(dāng)規(guī)模的糖尿病精細(xì)化照護(hù)和管理的指南或規(guī)范，而我國(guó)慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)尚存在人群證據(jù)基礎(chǔ)薄弱、相關(guān)指南或規(guī)范及決策系統(tǒng)支持缺乏等不足，但經(jīng)過(guò)大量學(xué)者的不懈努力，近年來(lái)我國(guó)慢性病管理策略正在不斷豐富，今后需實(shí)現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的慢性病管理決策系統(tǒng)的更優(yōu)集成，推進(jìn)整合型平臺(tái)用于居民全流程精準(zhǔn)健康管理，并不斷完善精準(zhǔn)化臨床數(shù)據(jù)庫(kù)-精準(zhǔn)化指南或規(guī)范-精準(zhǔn)信息化服務(wù)平臺(tái)體系。

隨著慢性病愈加普遍及疾病復(fù)雜程度提升，對(duì)慢性病的防控和管理提出了個(gè)體化要求，而人群研究數(shù)據(jù)的豐富、完善及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步分工則為精準(zhǔn)化健康服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。以ADA為例，個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)在人群健康管理服務(wù)基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注了個(gè)人疾病診斷及分型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)方式、干預(yù)目標(biāo)、教育管理、并發(fā)癥防治、特殊人群防治、治療、隨訪等，旨在為慢性病高危人群和患者提供細(xì)致、全程的健康管理服務(wù)（見圖2）。

2.2 美國(guó)、澳大利亞慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的特點(diǎn)

2.2.1 美國(guó)慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù) 美國(guó)的糖尿病防治工作體系相對(duì)完整，尤其強(qiáng)調(diào)多部門和團(tuán)隊(duì)之間的分工合作，囊括了從預(yù)防到治療管理等的一整套方案。為提高糖尿病照護(hù)水平，ADA在系統(tǒng)層面提出慢性病照護(hù)模型（Chronic Care Model，CCM），該模型主要包括交互式系統(tǒng)設(shè)計(jì)、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、社區(qū)資源和政策、健康系統(tǒng)共6個(gè)部分［1］。在個(gè)體化干預(yù)方面，ADA強(qiáng)調(diào)“以患者為中心（Patient-Centered Care，PCC）”并給出糖尿病患者PCC醫(yī)療決策環(huán)，包括評(píng)估患者特點(diǎn)、影響治療的因素、達(dá)成并執(zhí)行干預(yù)方案、隨訪和修正干預(yù)方案等，以達(dá)到防止并發(fā)癥及提高患者生活質(zhì)量的目的［4］。

單樁嵌巖工藝3的具體流程如圖3所示，該工藝增加了輔助沉樁的鋼護(hù)筒。首先將鋼護(hù)筒打至巖層表面；其次在護(hù)筒內(nèi)下鉆機(jī)，鉆至設(shè)計(jì)底標(biāo)高處；此后，將鉆機(jī)取出并將單樁放入鉆好的鉆孔內(nèi)；再次，在樁外側(cè)及鋼護(hù)筒之間灌注混凝土，即灌漿環(huán)節(jié)；最后，將鋼護(hù)筒拔出。

ADA指南在糖尿病的篩查診斷、分期分類評(píng)估、治療目標(biāo)制定、生活方式干預(yù)、藥物支持及隨訪要點(diǎn)等方面進(jìn)行了細(xì)致的闡述，并通過(guò)制作簡(jiǎn)易篩查表（涉及年齡，性別，體質(zhì)量，是否有妊娠期糖尿病、家族史、高血壓，是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉等）進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及用于社區(qū)篩查［2］。針對(duì)危險(xiǎn)因素，ADA指南建議通過(guò)使用評(píng)估工具篩查糖尿病前期和2型糖尿病高危人群，并將其作為預(yù)防工作的重點(diǎn)對(duì)象，進(jìn)而采用糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（Diabetes Prevention Program，DPP）模型強(qiáng)化行為、生活方式的干預(yù)，尤其是在運(yùn)動(dòng)方式和飲食方面；對(duì)于符合一定標(biāo)準(zhǔn)且病情較為嚴(yán)重的患者則需進(jìn)行藥物干預(yù)；此外，還應(yīng)當(dāng)開始對(duì)心血管疾病等并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防［3］。

對(duì)于已確診的糖尿病患者，ADA指南建議根據(jù)低糖血癥或其他藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況、病程、生活預(yù)期、共病、已確診的心血管并發(fā)癥、患者狀態(tài)及資源支持系統(tǒng)7個(gè)方面而為不同危險(xiǎn)程度的患者設(shè)定血糖控制目標(biāo)值，如多數(shù)糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）達(dá)標(biāo)值設(shè)定為7.0%即可，而對(duì)于可以較安全地實(shí)現(xiàn)較低水平HbA1C且無(wú)其他不良影響的糖尿病患者，可將HbA1C達(dá)標(biāo)值設(shè)定為6.5%甚至更低，但對(duì)于有嚴(yán)重低糖血癥病史或血管病變較為嚴(yán)重、預(yù)期壽命有限的糖尿病患者，HbA1C達(dá)標(biāo)值則不應(yīng)太過(guò)嚴(yán)格。在血糖監(jiān)測(cè)方面，ADA指南建議已確診的糖尿病患者每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1C，有條件者則進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM），并通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖曲線（ambulatory glucose profile，AGP）等反映血糖控制效果。以CGM為例，已確診的糖尿病患者每2周即可獲得1份血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告，該報(bào)告包括監(jiān)測(cè)期內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)率、不同區(qū)間血糖波動(dòng)率、血糖變異程度、血糖控制指數(shù)等指標(biāo)，便于及時(shí)調(diào)整患者血糖調(diào)控方式［6］。

除院內(nèi)臨床干預(yù)外，ADA指南還強(qiáng)調(diào)糖尿病患者的自我管理、教育和支持（diabetes selfmanagement，education and support，DSMES）［5］，以使其掌握糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理方法和決策執(zhí)行的要求。DSMES可分為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)、戒煙及心理健康共4個(gè)部分，并強(qiáng)調(diào)在確診、每年體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及護(hù)理發(fā)生變化時(shí)根據(jù)患者狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整和提升相關(guān)知識(shí)層次。以醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)為例，ADA指南從能量和體質(zhì)量控制、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和鈉鹽及酒精的攝入等幾個(gè)部分詳細(xì)說(shuō)明了不同人群的建議用法和用量，其中體質(zhì)量控制（減重）更是單獨(dú)列出一章重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)［7］。

對(duì)于已確診的糖尿病患者的醫(yī)學(xué)評(píng)估，從疾病初始發(fā)病即已開始，之后隨訪時(shí)進(jìn)行的醫(yī)學(xué)評(píng)估則要求涵蓋病史和家族史、生活因素、藥物史和接種史、醫(yī)療設(shè)備使用情況、行為和糖尿病自我管理能力、身體狀況評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估等，以期通過(guò)全方位的考量而對(duì)不同階段的糖尿病患者提供盡可能全面的評(píng)估和干預(yù)方案調(diào)整［4］。

圖2 從人群干預(yù)到以個(gè)體化、精細(xì)化干預(yù)為導(dǎo)向的慢性病健康管理服務(wù)（以ADA為例）Figure 2 Health management for chronic disease from population intervention to individualized and precision-oriented intervention：evidence from ADA

除對(duì)病情的分析外，ADA指南還格外注重個(gè)人所處的特殊社會(huì)情境對(duì)于糖尿病診療的影響，如要求醫(yī)療服務(wù)提供者必須評(píng)估糖尿病患者社會(huì)環(huán)境并將相關(guān)信息用于治療決策，涉及潛在的飲食安全、居住環(huán)境的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)狀況等。此外，醫(yī)療服務(wù)提供者還可通過(guò)分析患者注冊(cè)表和電子健康記錄而評(píng)估所提供的糖尿病服務(wù)質(zhì)量并調(diào)整干預(yù)周期［1］。

2.2.2 澳大利亞慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù) 完善的家庭醫(yī)生制度使得澳大利亞在慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)方面名列前茅。除針對(duì)特定疾病的指南外，RACGP還提供了大量家庭醫(yī)生具體操作的指導(dǎo)性文件，涵蓋循證證據(jù)、操作指南、示范和反饋等維度，并兼顧澳大利亞大陸和小島土著居民的健康干預(yù)指導(dǎo)。

RACGP指南涉及孕婦、兒童、青年及老年人，涵蓋從生活方式到各階段代表性健康問(wèn)題的預(yù)防、篩查、干預(yù)和隨訪建議。以《預(yù)防篩查工作紅皮書》為例，RACGP指南建議根據(jù)患者年齡和臨床主題繪制生命周期圖，并將人群分為兒童、青年、成人3個(gè)年齡段，采用不同顏色標(biāo)注應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防活動(dòng)的時(shí)間及每種預(yù)防活動(dòng)的最佳頻率［8］。同時(shí)，針對(duì)特定人群的臨床特點(diǎn)和易感性，RACGP指南均給出了具體的操作方法并根據(jù)臨床證據(jù)等級(jí)和建議強(qiáng)度進(jìn)行了分級(jí)，最后分別由《預(yù)防實(shí)踐綠皮書》［9］《執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》［10］提供實(shí)際操作和操作標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明。如在成年人的生命周期圖中，主要包含生活方式（吸煙、肥胖等）、孕婦保健、老年健康、眼健康、聽力下降、口腔健康、呼吸健康、心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎臟病、性及血液傳播疾病、癌癥、家庭暴力和心理健康等方面的照護(hù)；以2型糖尿病為例，由于危險(xiǎn)程度不同，成年人生命周期圖建議18歲及以上和/或有危險(xiǎn)因素者每年進(jìn)行臨床檢查，<18歲者則不定期進(jìn)行臨床檢查，以保證防控覆蓋全年齡段人群。

此外，RACGP指南還明確了對(duì)血管疾病、代謝病、腫瘤等慢性病的專項(xiàng)危險(xiǎn)識(shí)別和檢查方式及預(yù)防、干預(yù)措施等。以糖尿病為例，對(duì)于>40歲等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，建議使用澳大利亞2型糖尿病危險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行每3年1次的評(píng)估；對(duì)于≥40歲且伴有超重或肥胖等的高危人群，建議每3年進(jìn)行1次空腹血糖或HbA1C檢測(cè)；對(duì)于糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p患者，則需每年測(cè)定1次空腹血糖或HbA1C［11］。這種將大人群不斷細(xì)分、再精準(zhǔn)處理的方式能夠極大地提高家庭醫(yī)生的工作效率和患者的臨床獲益。

需要指出的是，RACGP指南與ADA指南同樣將社會(huì)環(huán)境和生活習(xí)慣納入了健康管理服務(wù)范疇，并真正將健康的理念和注意事項(xiàng)滲入到生活的各個(gè)方面，如不同疾病患者在駕駛時(shí)需注意的事項(xiàng)等。除篩查、預(yù)防工作外，其他諸如《吸煙、營(yíng)養(yǎng)、飲酒、精神活動(dòng)（smoking，nutrition，alcohol，physical activity，SNAP）指南》等PCC型指南等也為家庭醫(yī)生提供了全面細(xì)致的指導(dǎo)。

3 我國(guó)慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)現(xiàn)狀及局限性

與美國(guó)、澳大利亞等國(guó)相比，雖然我國(guó)在糖尿病和糖尿病前期篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及綜合評(píng)估方面也有較為詳細(xì)的量表和方案［12-13］，但針對(duì)高危因素的科學(xué)、精準(zhǔn)干預(yù)措施仍舊匱乏，糖尿病防治要求全面但不夠精細(xì)、操作性略差。以糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療為例，我國(guó)相關(guān)指南雖然也對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和酒精的攝入、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行了要求，但并未針對(duì)不同肥胖情況和病情嚴(yán)重程度患者進(jìn)行分層建議，部分操作性建議沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn)，而代以“減少”“控制”等定性描述，缺乏可遵循的統(tǒng)一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［12，14-16］。因此，與美國(guó)、澳大利亞等國(guó)相比，我國(guó)慢性病健康管理服務(wù)仍比較滯后，如缺乏較全面的人群證據(jù)，缺乏個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)指南或規(guī)范，缺乏相關(guān)信息化技術(shù)管理平臺(tái)等。

3.1 慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)人群證據(jù)基礎(chǔ)薄弱 慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的分析基礎(chǔ)和理論前提來(lái)源于人群健康相關(guān)大數(shù)據(jù)和個(gè)體化、精細(xì)化健康狀況，是在采集、分析個(gè)人健康狀況和個(gè)性需求后通過(guò)與本人群健康數(shù)據(jù)和操作方法進(jìn)行比對(duì)、整合而得到的符合本人實(shí)際情況的干預(yù)策略。我國(guó)現(xiàn)有關(guān)于慢性病健康管理的研究存在人群?jiǎn)我?、樣本量小、危險(xiǎn)因素不全面等缺陷［17］，如多數(shù)圍繞慢性病健康管理的研究集中于老年人群，對(duì)于中青年、兒童等人群則缺乏基于大樣本的危險(xiǎn)因素及前瞻性干預(yù)研究，導(dǎo)致現(xiàn)階段尚無(wú)法獲取符合我國(guó)人群特點(diǎn)的全生命周期的健康管理服務(wù)的可靠證據(jù)。

3.2 可遵循的個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)指南或規(guī)范缺乏 健康管理服務(wù)從社區(qū)服務(wù)、患者生活習(xí)慣（非藥物干預(yù)）、醫(yī)療干預(yù)、特殊人群、資源匱乏地區(qū)的教育和服務(wù)入手，主要關(guān)注患者一般情況、病情嚴(yán)重程度、合并癥及并發(fā)癥的差異。以美國(guó)和加拿大為例，針對(duì)慢性病的基本介紹、風(fēng)險(xiǎn)、干預(yù)方式、病友社區(qū)和研究進(jìn)展等內(nèi)容均被放置在ADA、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）及加拿大糖尿病協(xié)會(huì)（Diabetes Canada）等學(xué)會(huì)網(wǎng)站首頁(yè)，兼顧文字、視頻、廣播、APP等多種媒介，語(yǔ)言通俗易懂，檢索方便，患者可直接在網(wǎng)站上進(jìn)行簡(jiǎn)易的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)，ADA、AHA、Diabetes Canada等學(xué)會(huì)網(wǎng)站還針對(duì)高危人群、患者、研究者和社區(qū)工作者分別設(shè)置了相應(yīng)板塊，以滿足不同層次的信息需求。我國(guó)現(xiàn)有慢性病防控指南以臨床治療階段為主，在社區(qū)服務(wù)和個(gè)人健康管理部分僅有框架，尚缺乏細(xì)致、可參照的建議/指導(dǎo)意見，這就導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)師無(wú)法針對(duì)不同特點(diǎn)的個(gè)體進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并采取個(gè)性化干預(yù)措施。此外，相較美國(guó)、澳大利亞等國(guó)而言，我國(guó)慢性病基層版臨床指南涉及的病種較少，且缺乏本土化改良［18］、精準(zhǔn)程度不足，因而造成現(xiàn)行指南或規(guī)范難以順利推廣、執(zhí)行［17，19］。

3.3 相關(guān)個(gè)體化、精細(xì)化決策系統(tǒng)支持缺乏 有效的信息化技術(shù)是慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的重要“推進(jìn)器”，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)務(wù)人員開展的健康管理服務(wù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)通過(guò)循證決策系統(tǒng)支持。決策系統(tǒng)以精細(xì)化健康大數(shù)據(jù)庫(kù)的搭建和可行的操作指南為基礎(chǔ)，具備一定的整合分析能力，旨在為精細(xì)化健康服務(wù)提供輔助決策，提高慢性病管理者管理決策的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性［20］。決策系統(tǒng)信息平臺(tái)包含輸入端口和輸出端口，可通過(guò)將患者年齡、性別、基本狀況、個(gè)人喜好、病情進(jìn)展等信息與平臺(tái)中人群數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)和分析而輸出符合該患者實(shí)際情況的精細(xì)化健康管理服務(wù)方案，并在經(jīng)過(guò)醫(yī)生審核、修正后開始對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)；同時(shí)，決策系統(tǒng)信息平臺(tái)將繼續(xù)收集患者隨訪、預(yù)后等信息并隨時(shí)修正患者的健康管理服務(wù)方案，而患者疾病信息將被進(jìn)一步融入決策系統(tǒng)信息平臺(tái)以進(jìn)行更為精準(zhǔn)的臨床研究?，F(xiàn)階段，我國(guó)電子健康檔案等數(shù)據(jù)系統(tǒng)如何融通利用尚存在技術(shù)瓶頸，也是個(gè)性化、精細(xì)化決策系統(tǒng)推廣應(yīng)用的重要阻礙［21］。

4 我國(guó)慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)發(fā)展方向及前景

4.1 研究證據(jù)的及時(shí)更新與應(yīng)用 雖然我國(guó)現(xiàn)有關(guān)于慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的指南還存在人群證據(jù)基礎(chǔ)薄弱等問(wèn)題，但經(jīng)過(guò)多年來(lái)大量學(xué)者的不懈努力，慢性病管理策略正不斷豐富，如李立明教授主持的中國(guó)Kadoorie慢性病生物數(shù)據(jù)庫(kù)（China Kadoorie Biobank，CKB）已在2008年完成患者招募［22-23］，并已在糖尿病［24-30］、高血壓［30］、癌癥［31-34］、慢性肝炎［35］、生活壓力［36］及煙酒濫用［24，32，37］等疾病或亞健康狀態(tài)領(lǐng)域完成一系列研究，同時(shí)還對(duì)生活方式和飲食習(xí)慣等的管理干預(yù)手段進(jìn)行了研究［26，38-39］，相信這些最新研究衍生的結(jié)果不僅能為慢性病個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)提供初步研究證據(jù)和決策支持，還將會(huì)被納入相關(guān)政策文件及指南。

4.2 基于大數(shù)據(jù)的慢性病管理決策系統(tǒng)的更優(yōu)集成要實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精細(xì)化慢性病管理，需要基于循證對(duì)人群大健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)普遍對(duì)診療數(shù)據(jù)和健康管理數(shù)據(jù)的聯(lián)通、管理、應(yīng)用效果不佳的現(xiàn)況，應(yīng)進(jìn)一步避免數(shù)據(jù)“孤島”問(wèn)題，完善有關(guān)健康管理數(shù)據(jù)的更優(yōu)字段設(shè)計(jì)、收集及整合分析。目前，我國(guó)各地衛(wèi)生信息系統(tǒng)尚缺乏針對(duì)個(gè)體的慢性病風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)收集，而現(xiàn)有的社區(qū)居民健康檔案及老年人體檢報(bào)告雖然會(huì)收集相關(guān)危險(xiǎn)因素，但部分地區(qū)居民健康檔案流于形式、可供挖掘的信息并不多［40-43］。因此，今后需進(jìn)一步完善政府衛(wèi)生信息工作中有關(guān)居民個(gè)體健康管理數(shù)據(jù)的收集，并通過(guò)將各類移動(dòng)終端等應(yīng)用于居民健康管理各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)收集而優(yōu)化數(shù)據(jù)信息收集形式，進(jìn)而更好地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時(shí)更新與真實(shí)傳送。

4.3 推進(jìn)整合型平臺(tái)用于居民全流程精準(zhǔn)健康管理精準(zhǔn)健康管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)概念，需將先進(jìn)的診療技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等手段結(jié)合而實(shí)現(xiàn)線上線下、院內(nèi)院外、多中心共享［44］。目前我國(guó)各地也正在建設(shè)由大醫(yī)院牽頭搭建的針對(duì)不同專病的健康管理平臺(tái)，如由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院牽頭實(shí)施的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）項(xiàng)目通過(guò)在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置獨(dú)立的代謝中心而使代謝性疾病患者在該中心完成所需檢查、診斷和治療，并通過(guò)制定統(tǒng)一的疾病監(jiān)測(cè)、治療、隨訪和管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病情所處階段和醫(yī)生診療建議而完成高質(zhì)量、高效率的精準(zhǔn)健康管理，部分實(shí)現(xiàn)了患者自我管理和教育的平臺(tái)搭建功能。研究表明，基于MMC項(xiàng)目的健康教育在提高2型糖尿病患者出院后自我管理行為、改善患者病情指標(biāo)方面均較常規(guī)健康教育具有明顯優(yōu)勢(shì)，有利于糖尿病的良好控制［44］。因此，雖然健康管理的任務(wù)主要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)是當(dāng)前相關(guān)政策導(dǎo)向［45］，但在基層建設(shè)能力較弱的情況下，疾病發(fā)生、治療及預(yù)后的各環(huán)節(jié)仍需要更好地推進(jìn)整合型健康管理平臺(tái)的構(gòu)建，從而使得各環(huán)節(jié)的居民健康管理服務(wù)均能獲得充分有效的精準(zhǔn)干預(yù)。

5 小結(jié)與展望

我國(guó)現(xiàn)階段精準(zhǔn)健康服務(wù)實(shí)施的首要任務(wù)是逐步形成并完善精準(zhǔn)化臨床數(shù)據(jù)庫(kù)-精準(zhǔn)化指南或規(guī)范-精準(zhǔn)信息化服務(wù)平臺(tái)的整體構(gòu)建，而針對(duì)慢性病人群的臨床研究應(yīng)在分析多地區(qū)、多人群整體趨勢(shì)的同時(shí)對(duì)人群數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，從社區(qū)精細(xì)化健康服務(wù)提供者的角度出發(fā)，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療水平制定不同地區(qū)人群專業(yè)的、可參照的、可操作的個(gè)體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)指南或規(guī)范［18］。同時(shí)，在充足的人群健康數(shù)據(jù)和具體可操作的指南或規(guī)范基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步構(gòu)建精準(zhǔn)的決策系統(tǒng)，為社區(qū)醫(yī)師提供針對(duì)慢性病管理的優(yōu)化系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)從大數(shù)據(jù)挖掘到精準(zhǔn)健康管理方案、再到科學(xué)應(yīng)用與完善的良性循環(huán)。

作者貢獻(xiàn)：曾志童進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；王朝昕、王慧、于德華進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；黃蛟靈、俞文雅、周良、呂奕鵬、金花進(jìn)行論文及英文的修訂，文獻(xiàn)/資料的收集、整理；石建偉對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。