韓琳，馬玉霞，王建軍，劉金萍，王晨霞

（1.甘肅省人民醫(yī)院a.護理部；b.經管辦；c.胸外科；d.門診部，甘肅 蘭州730000；2.蘭州大學 護理學院，甘肅 蘭州730000）

進行護理人力成本核算時因綜合考慮護理服務的技術難度、勞動強度、風險程度和操作時間等因素[1]，但是目前未見實際核算報道。 以資源消耗為基礎的相對價值比率 （resource-based relative value scale，RBRVS）[2]， 其基本思想是通過不同的服務以不同的權重（或稱點數(shù)），點數(shù)高低反映不同的服務價值。其最早被用于評估醫(yī)生工作量，后來應用到護理工作量的測算及護理薪酬分配中[3]，但用于護理人力成本核算的研究鮮有報道。 由于馬瑞英[1]提出的護理人力成本核算方法其思想與該方法類似，因此， 本研究將RBRVS 應用到單項目護理人力成本核算研究中， 在全面界定護理項目人力成本影響因素的基礎上， 計算了單項目的相對價值單位（Relative Value Unit，RVU），然后結合單項目護理操作時間和RVU 的貨幣轉換系數(shù) （conversion factor，CF）對護理項目人力成本進行了全面核算[4]，使護理服務項目人力成本的構成合理化、精細化，從而為準確核算護理服務項目總成本奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年3 月，通過調查甘肅省某三級甲等醫(yī)院臨床護理操作項目后確定研究對象。 納入標準：操作頻次排名前20 的護理項目。排除標準：?？谱o理項目。

1.2 方法

1.2.1 確定單項目護理人力成本的影響因素 首先通過文獻查閱和質性訪談初步確定單項目護理人力成本影響因素，在此基礎上應用Delphi 法最終確定單項目護理人力成本影響因素。 專家遴選標準：（1） 在三級甲等醫(yī)院工作， 從事臨床護理工作10 年及以上；（2）中級及以上職稱，本科及以上學歷；（3）愿意參加本研究。

1.2.2 確定單項目護理的RVU 值 （1）確定人力成本各影響因素的大小 2019 年9 月，邀請甘肅省59 名臨床護理專家對20 項護理操作項目，就人力成本影響因素的大小按照李克特5 級評分法進行賦分。 專家遴選標準同1.2.1。 （2）計算護理項目的RVU 確定了人力成本各影響因素的大小后， 利用綜合評價法中的累加法對各影響因素的權重進行計算[5]，也就是將護理項目各影響因素賦分的均值累加， 然后利用成本相對值原理計算各護理項目的RVU[6]，護理項目的RVU=待測項目的累加值/參照項目的累加值。

1.2.3 測量單項目護理服務時間 應用工時測定法進行護理操作項目的工時測量。 每項護理操作項目分別由主管護師、護師和護士操作完成，用秒表測量每名操作者所用時間，取平均值，然后換算成分鐘。1.2.4 CF 值計算 CF 是指每個RVU 對應折合的金額， 是護理服務工作量與服務總費用之間的比值關系，即每個RVU 點值所對應的貨幣金額。

1.2.5 單項目護理服務人力成本核算 護理人力成本=RVU×CF×單項目護理服務時間（min）。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 運用Excel 2010 進行數(shù)據(jù)錄入，全部數(shù)據(jù)經SPSS 21.0 進行處理。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請了2 組不同的專家分別對護理項目人力成本的影響因素及其大小進行了咨詢，專家的基本情況分別見表1 和表2。

表1 護理項目人力成本影響因素咨詢專家基本情況（n=25）

表2 護理項目人力成本影響因素大小咨詢專家基本情況（n=59)

2.2 單項目護理人力成本影響因素函詢結果 經過3 輪專家函詢， 最終確定的單項目護理人力成本的影響因素為護理項目的技術難度、勞動強度、風險程度和護士自身特征以及患者情況5 方面。

2.3 單項目護理人力成本影響因素大小賦分結果經過1 輪專家函詢確定了人力成本影響因素的大小，結果見表3。

表3 護理項目各影響因素大小賦分結果

續(xù)表3

2.4 參照項目的選擇 參照項目的選擇依據(jù)是該項目具有一定的專業(yè)代表性，且為臨床常見項目[7]。在本研究中， 由于胰島素皮下注射為臨床各科室的常見護理項目，且其各影響因素賦分較居中，變異系數(shù)?。ㄕf明專家對該項目人力成本影響因素的大小認同率較為一致）。因此將胰島素皮下注射作為參照項目，其影響因素賦分的累加值為12.50，則其他護理項目的RVU 值是待測護理項目的影響因素賦分的累加值與12.50 作比。 具體數(shù)值見表4。

2.5 單項目護理服務時間測量結果及CF 值計算結果 通過調取甘肅省某三級甲等醫(yī)院2019 年1-12月護理人員的工作量及護理服務費用， 計算得到本次研究的貨幣轉換系數(shù)為1.12。 見表4。

2.6 單項目護理成本核算結果 根據(jù)本研究中人力成本核算方法， 核算得出各護理項目的理論計算人力成本結果，詳見表4。

表4 單項目護理的相對價值比率及人力成本核算結果

3 討論

3.1 RBRVS 法用于護理人力成本核算的科學性和合理性 近年來，RBRVS 法被廣泛用于醫(yī)師薪酬支付核算，是建立在3 個假設之上的[7]：（1）用于支付醫(yī)師薪酬的費用總額是一定的；（2）不會導致特定服務項目發(fā)生變化；（3）不會改變衛(wèi)生保健資金管理機構已經制定的相對工作價值。 用這種方法測量的費用和人員收入的變化將會隨著政府的政策和預算的變化而變化， 因此， 護理人力成本核算能夠與RBRVS 研究假設相匹配。在護理人力成本核算過程中，醫(yī)院為護理人員發(fā)放的薪酬費用總額一定，護理服務項目和規(guī)范不會因為引用了RBRVS 模型而有所變化，單項目護理人力成本核算能夠滿足RBRVS模型的研究假設。 此外，RBRVS 模型更加細致地描繪了醫(yī)務人員的工作量， 將勞動時間和勞動強度結合，建立評價工作量的多維度模型，充分體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生工作的特殊性， 強調了醫(yī)療衛(wèi)生人員工作的技術價值和所承擔的風險及精神壓力。 因此， 借鑒RBRVS 模型核算護理人力成本從現(xiàn)實和理論2 個角度都是可行的。

3.2 單項目護理人力成本值的探討 單項目護理人力成本是由其RVU 值和操作時間以及CF 值共同決定。 其中CF 值與地區(qū)經濟發(fā)展水平、護理人員的工資水平、物價以及護理服務總量等密切相關；護理項目的操作時間一般是固定不變的；因此確定單項目護理的RVU值是護理人力成本核算的基礎和關鍵。 本研究納入的護理操作項目均為臨床上較為常見且操作頻次較高的基礎護理項目。 從研究結果看出，RVU 值較低的項目主要以測量生命體征、更換液體、留取大小便標本、吸氧、霧化吸入等非侵入性項目為主，這類項目由于技術難度、風險程度較低，與護理人員資歷、職稱、工作年限以及與患者疾病的嚴重程度和自理能力的相關性不高，所以此類項目的RVU 值整體較低；RVU 值較高的項目則以靜脈輸液、導尿術、留置胃管等侵入性項目為主，主要與此類項目技術難度大、風險程度高、對護士自身特征要求較高，并且與患者疾病的嚴重程度和自理能力都有較大的關系，因此此類項目的RVU 值較高。 從以上可以看出，基于RBRVS 計算所得的RVU 值較準確地反映了單項目護理人力成本的大小，為合理、準確核算單項目護理服務總成本奠定基礎。

3.3 以RBRVS 法核算護理人力成本對實際工作的指導意義 以護理項目RVU 值表示護理人力成本的大小對臨床實際工作起到以下3 方面的指導意義。 （1）為合理配置人力資源，降低護理人力成本提供依據(jù)。 新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院發(fā)展提出了新的要求，其中明確指出加強醫(yī)院成本核算與控制[7]。 人力成本是醫(yī)院運營成本的主要組成部分， 護理管理者如何降低人力成本， 如何利用最低的消耗向患者提供最優(yōu)質的護理服務，最終實現(xiàn)“護患雙贏”逐漸受到護理管理者的重視[8]。 本研究提出的護理項目的RVU 值在一定程度上反映了護理項目的難易程度、風險程度大小， 能為護理管理者實現(xiàn)人力成本精細化管理提供依據(jù)。如，護理管理者可以根據(jù)護理項目RVU 值的大小合理安排護士工作， 對于RVU 值高的護理項目， 如胃腸置管術等可安排高年資的護士去完成，而對于RVU 值低的護理項目，如留取大小便等可安排低年資的護士去完成。 這種根據(jù)護士職稱、年資進行合理調配，實行分層次管理，做到人崗匹配、人盡其才的人力資源管理方式，可以達到人力資源的有效利用， 減少護理資源浪費與不足共存的現(xiàn)象。 （2）通過RBRVS 法計算護理項目的人力成本大小，這種方法可以推廣應用到全國不同層級、不同地區(qū)醫(yī)院，簡化了人力成本核算方法。因為每個單項目的RVU 值和操作時間基本是不變的， 不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院在進行單項目護理人力成本核算時只需計算出該地區(qū)或該級別醫(yī)院的CF 值， 即可算出相應地區(qū)或醫(yī)院的單項目護理人力成本， 從而為單項目護理人力成本核算提供了快速、 便捷的計算方法； 同時該核算方法為醫(yī)療服務項目成本核算研究提供思路和方法學指導。（3）為制定護理服務價格及收費標準提供重要依據(jù)。目前，臨床上以單項目護理收費為主，而有研究顯示，人力成本占單項目護理成本的87%以上[9]，因此，真實、客觀的人力成本核算結果將為制定護理服務價格提供夯實的數(shù)據(jù)支撐。

4 結論

本研究采用RBRVS 法進行單項目護理人力成本核算，全面考慮了單項目護理人力成本影響因素，準確地衡量了護理服務項目的人力成本， 能真實反映護士的勞動價值， 從而為單項目和單病種護理成本核算奠定基礎。 但也存在不足之處；其一，在推算護理項目的RVU 值時，參照項目的選取起著重要作用，本研究選取了胰島素皮下注射作為參照項目，但隨著項目的增多，參照項目會隨之變化，各項目的RVU值及人力成本也會發(fā)生變化。 因此，在用RBRVS 法進行護理人力成本核算時， 如何確保參照項目的穩(wěn)定和具有代表性，是今后值得進一步探討的問題；其二， 由于獲得有關甘肅省護理服務總費用和服務量的數(shù)據(jù)有一定困難， 而僅依靠一所三級甲等醫(yī)院的數(shù)據(jù)計算所得的CF 值，不能很好地代表RVU 點值所對應的貨幣金額。另外，提取護理服務總費用和服務數(shù)量時， 提取的時限長短和囊括的地區(qū)范圍都可能影響其數(shù)值，因此，如何合理、準確地計算CF，使能夠更好地代表RVU 點值所對應的貨幣金額，從而使護理服務項目人力成本更加準確， 又是護理科研者、管理者和相關部門應該考慮的問題。