朱婕 謝春霞 牟曉峰 王愛玲

(青島市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 青島 266042)

病例1：患者，女，54歲，左側(cè)肺癌并雙肺轉(zhuǎn)移(cT4NXM1 Ⅳ期)化療后，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.63×109/L，其中中性粒百分比67.4%,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.4%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.44×1012/L，血小板計(jì)數(shù)104×109/L，結(jié)果提示三系細(xì)胞下降明顯，臨床診斷為Ⅳ度骨髓抑制，考慮因化療藥物引起，給予患者新瑞白(PEG-rhG-CSF，生產(chǎn)廠家：齊魯制藥，批號(hào)：201908080KDB)升白細(xì)胞治療，升白細(xì)胞后第3天血常規(guī)檢查儀器結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)78.12×109/L，其中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)53.17×109/L，百分比為68.1%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)23.18×109/L，百分比為27.4%。分析儀白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)(WDF)散點(diǎn)圖顯示有密集的紅色(代表嗜酸性粒細(xì)胞顏色)散點(diǎn)存在(圖1)，但與正常嗜酸粒細(xì)胞散點(diǎn)位置不同，經(jīng)推片瑞氏染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)有一類含有特殊顆粒的白細(xì)胞，該類細(xì)胞胞體大小、胞核形態(tài)和分葉均與中性粒細(xì)胞相似，但胞質(zhì)內(nèi)含有一些特殊顆粒，顆粒較粗大、大小不等、分布不均，顏色偏橘紅色。為確認(rèn)顆粒性質(zhì)，制作血涂片進(jìn)行了中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色，含有特殊顆粒的這類細(xì)胞部分出現(xiàn)陽性反應(yīng)，且NAP積分為65分，可確認(rèn)該類細(xì)胞為中性粒細(xì)胞。瑞氏染色鏡檢后白細(xì)胞分類結(jié)果為中性粒細(xì)胞百分比95.5%，嗜酸粒細(xì)胞百分比0?；颊咝氯鸢字委熀?周復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比77.2%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.2%，出院隨診。

病例2：患者，女，64歲，宮頸癌(rT4N0M0 ⅣB期)術(shù)后復(fù)發(fā)放化療后，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.81×109/L，其中中性粒百分比58%,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.02×1012/L，血小板計(jì)數(shù)87×109/L，結(jié)果提示三系細(xì)胞減低，臨床診斷Ⅳ度骨髓抑制，給予新瑞白進(jìn)行升白細(xì)胞治療。使用后第3天血常規(guī)檢查儀器結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.10×109/L，其中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.30×109/L，百分比41.9%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.09×109/L，百分比35.2%。分析儀WDF散點(diǎn)圖顯示有較密集的紅色(代表嗜酸性粒細(xì)胞顏色)散點(diǎn)存在(圖2)，與正常嗜酸粒細(xì)胞散點(diǎn)位置不同，經(jīng)推片瑞氏染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)有一類含有特殊顆粒的白細(xì)胞，形態(tài)特征同病例1，NAP積分為45分。瑞氏染色鏡檢后白細(xì)胞分類結(jié)果為中性粒細(xì)胞百分比77.0%，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.5%?；颊咝氯鸢字委熀?周復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比84.7%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0，考慮升白細(xì)胞治療有效，出院隨診。

討論化療作為腫瘤患者的一種治療方法,白細(xì)胞減少是許多化療藥物治療時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，國際腫瘤組織與學(xué)會(huì)均已制訂了防治中性粒細(xì)胞減少癥或發(fā)熱性中性粒細(xì)胞缺乏癥(FN)的管理辦法。PEG-rhG-CSF與瑞白(rhG-CSF)均為治療腫瘤化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥或FN的有效藥物[1]，近年來，rhG-CSF被大量地應(yīng)用于臨床,主要是針對放化療后患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞減少等癥狀，其通過與細(xì)胞表面的相應(yīng)受體聯(lián)合，促進(jìn)粒細(xì)胞增殖與分化，從而增強(qiáng)造血干細(xì)胞、粒細(xì)胞的功能[2]，但因其半衰期短，需要經(jīng)常用藥，在改善骨髓造血狀態(tài)同時(shí)也增加了患者痛苦[3]。隨著PEG-rhG-CSF的問世，腫瘤患者治療期間的骨髓抑制不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，生活品質(zhì)也得到了很大改善。PEG-rhG-CSF是rhG-CSF和單甲氧基聚乙二醇的共價(jià)結(jié)合體，較傳統(tǒng)rhG-CSF半衰期明顯延長，血漿濃度更加穩(wěn)定[4]。

A:WDF(SSC-SFL)散點(diǎn)圖，B:WDF(SSC-FSC)散點(diǎn)圖

A:WDF(SSC-SFL)散點(diǎn)圖；B:WDF(SSC-FSC)散點(diǎn)圖

本實(shí)驗(yàn)室選用SYSMEX XN-9000型血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)的檢測，該儀器采用了半導(dǎo)體激光核酸熒光染色流式細(xì)胞術(shù)法[5]，在WDF通道中，用散射光信息和核酸熒光信息對待檢細(xì)胞進(jìn)行分析,散射光(FSC、SSC)反映細(xì)胞的大小及細(xì)胞內(nèi)容物的復(fù)雜程度,側(cè)向熒光(SFL)反映細(xì)胞內(nèi)核酸含量[6-7]。正常情況下，根據(jù)不同種類白細(xì)胞的熒光強(qiáng)度信號(hào)與散射光強(qiáng)度信號(hào)的不同，在WDF散點(diǎn)圖上區(qū)分出淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及其他種類白細(xì)胞。病理情況下，如細(xì)胞數(shù)量或者形態(tài)發(fā)生異常，以及出現(xiàn)原始、幼稚細(xì)胞時(shí)，均可能引起儀器散點(diǎn)圖圖形出現(xiàn)各種異常改變，從而影響血細(xì)胞的計(jì)數(shù)。這2例患者中，因?yàn)榉呕熀蠊撬枰种贫⑸淞薖EG-rhG-CSF，其通過與特異性細(xì)胞表面受體結(jié)合，促進(jìn)造血干/祖細(xì)胞，刺激粒系單核系祖細(xì)胞的增殖、分化，同時(shí)激活終末細(xì)胞[4]，刺激了體內(nèi)成熟中性粒細(xì)胞功能活化，部分中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)了特殊顆粒，當(dāng)其顆粒變多、變粗時(shí)，細(xì)胞內(nèi)容物激光強(qiáng)度就會(huì)增加，因此將其誤判為嗜酸性粒細(xì)胞。同時(shí)在病理狀態(tài)下，偽嗜酸性粒細(xì)胞與染色劑結(jié)合能力變?nèi)鹾笃鋬?nèi)容物的前向散射光強(qiáng)度就會(huì)降低，從而無法與中性粒細(xì)胞進(jìn)行準(zhǔn)確劃分。

血液分析儀作為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測儀器，測定方法各有不同，檢測能力也參差不齊。雖然其自動(dòng)化程度有較大提高，精密度和準(zhǔn)確度也已大大改善，但是仍有一定的缺陷，如無法對細(xì)胞形態(tài)實(shí)現(xiàn)完全準(zhǔn)確識(shí)別等，使得血常規(guī)結(jié)果常常受到明顯影響[8]，因此在異常情況尤其是病理因素影響下不能完全依賴分析儀的檢測結(jié)果，本文也再次驗(yàn)證了血細(xì)胞分析儀不能完全替代顯微鏡涂片檢查[9]。該2例患者如果檢驗(yàn)人員直接采用儀器檢測結(jié)果，臨床很可能將第一例患者考慮為慢性粒細(xì)胞白血病或嗜酸性粒細(xì)胞型類白反應(yīng)或過敏反應(yīng)，會(huì)對病人進(jìn)行骨髓穿刺等血液病相關(guān)篩查或藥敏排查；很可能將第2例患者考慮為藥物過敏反應(yīng)等，會(huì)對病人進(jìn)行所用藥物的過敏排查，從而延誤2例患者的正確診斷和及時(shí)治療。

綜上所述，在進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)的過程中，如遇到異常散點(diǎn)圖，應(yīng)引起檢驗(yàn)人員的重視，須通過手工染色鏡檢復(fù)查，為臨床提供準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待于后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證新瑞白是否可能會(huì)對儀器血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)散點(diǎn)圖造成影響。