孫建梅 李鳳岐 李現(xiàn)軍 嚴(yán)琨

(1 濰坊市第二人民醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科，山東 濰坊 261041； 2 濰坊市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科)

胸腹腔積液是臨床常見病癥，患者常因胸悶、憋氣或腹脹就診，常規(guī)CT可明確胸腹腔是否存在積液，但病因診斷往往困難很大[1]。導(dǎo)致胸腹腔積液的原因較多[2-3]，肺結(jié)核和肺癌是最為常見的病因，分別被稱為結(jié)核性胸腹腔積液和癌性胸腹腔積液，早期準(zhǔn)確的病因鑒別對于臨床有針對性的治療至關(guān)重要[4]。CT、胸腹水細(xì)胞學(xué)以及穿刺后病理學(xué)檢查是鑒別肺結(jié)核和肺癌的常用和有效手段，但CT檢查鑒別診斷的準(zhǔn)確度和特異度均不夠理想；胸腹水細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度較低，往往需要多次穿刺抽取積液進行檢測，且穿刺檢查為有創(chuàng)檢查，存在氣胸或出血等并發(fā)癥風(fēng)險[5-6]。本研究通過回顧性分析經(jīng)臨床明確診斷為肺結(jié)核以及肺癌所導(dǎo)致胸腹腔積液患者的18F-FDG PET/CT顯像特點，評價18F-FDG PET/CT顯像對結(jié)核性和癌性胸腹腔積液患者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因胸腹腔積液在濰坊市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科進行18F-FDG PET/CT檢查或者經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液的患者，其中隨訪資料完整且臨床最終確診為肺結(jié)核的患者26例(結(jié)核組)，男15例，女11例，平均年齡(36.3±8.5)歲，患者首次PET/CT檢查時均為活動期肺結(jié)核；確診為肺癌且合并惡性胸腹腔積液患者22例(肺癌組)，男12例，女10例，平均年齡(47.4±9.1)歲。

1.2 儀器與方法

采用德國西門子公司Biograph-64-True point型PET/CT掃描儀，18F由西門子Eclipse RD Cyclotron回旋加速器生產(chǎn)，18F-FDG由FDG-n合成模塊自動合成，放化純度>95%。所有患者PET/CT檢查前1周內(nèi)均未行鋇餐檢查，檢查前末梢血糖濃度<10 mmol/L，且禁食6 h以上。患者靜脈注射18F-FDG(4.4～5.5 MBq/kg)后安靜休息50～70 min后行PET/CT掃描。首先行螺旋CT掃描(120 kV，170 mAs，螺距0.8)，然后行PET掃描，取7～8個床位，2.0 min/床位，采用有序子集最大期望值迭代法重建圖像，重建層厚3.0 mm，利用CT透射掃描數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，將校正后的圖像與CT圖像進行融合。

1.3 圖像分析與判斷

由兩位核醫(yī)學(xué)的醫(yī)師共同閱片，分析18F-FDG PET/CT顯像的圖像特點，分別測量兩組患者中原發(fā)病灶、胸膜或腹膜病灶、胸腔或腹腔積液的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，同一部位多處病灶者以所有病灶的SUVmax最大值計算；觀察肺門或者縱隔、腹腔或者腹膜后高代謝腫大淋巴結(jié)的情況，以淋巴結(jié)直徑>1.0 cm且SUVmax>2.5為陽性淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的18F-FDG PET/CT影像特征

結(jié)核組患者肺內(nèi)可見結(jié)核原發(fā)灶，形狀不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀或團塊狀，代謝輕度升高，部分病灶可被胸腔積液或局部肺組織實變掩蓋；結(jié)核組患者的胸膜、腹膜呈彌漫性或合并結(jié)節(jié)狀增厚，F(xiàn)DG代謝升高；結(jié)核性積液放射性分布稀疏，F(xiàn)DG代謝均勻性減低(圖1)。肺癌組患者除胸膜、腹膜外全身多處可見高代謝轉(zhuǎn)移灶，肺內(nèi)原發(fā)灶多呈團塊狀高代謝灶，可伴有中心區(qū)壞死；肺癌組患者的胸膜或腹膜轉(zhuǎn)移灶多呈局灶性、結(jié)節(jié)狀增厚，F(xiàn)DG代謝也表現(xiàn)為異常升高；肺癌組患者積液放射性分布大致均勻性增高，F(xiàn)DG代謝較結(jié)核性積液明顯增高。

2.2 兩組患者原發(fā)病灶、胸膜或腹膜病灶、胸腹腔積液的SUVmax值比較

結(jié)核組原發(fā)灶代謝一般為輕度升高，肺癌組原發(fā)灶代謝通常為明顯升高，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.24，P<0.05)；兩組患者的胸膜或者腹膜均可表現(xiàn)為代謝異常升高，兩組SUVmax水平無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)核組患者積液SUVmax明顯低于肺癌組患者(t=3.94，P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者陽性淋巴結(jié)發(fā)生情況比較

結(jié)核組共發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)38個，人均1.46個，57.7%(15/26)的患者發(fā)現(xiàn)肺門或縱隔內(nèi)陽性淋巴結(jié)，38.5%(10/26)的患者發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后陽性淋巴結(jié)；肺癌組在限定區(qū)域內(nèi)共發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)106個，人均4.82個，81.8%(18/22)的患者發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)陽性淋巴結(jié)，72.7%(16/22)的患者發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后陽性淋巴結(jié)。兩組患者肺門及縱隔內(nèi)陽性淋巴結(jié)構(gòu)成比無明顯差異(P>0.05)；結(jié)核組患者腹腔及腹膜后陽性淋巴結(jié)的構(gòu)成比明顯低于肺癌組患者(χ2=5.64，P<0.05)。見表1。

男性，32歲，腹脹2月。A、B、C為平掃CT圖像，D、E、F為對應(yīng)層面的PET/CT融合圖像，G為PET最大密度投影圖像。胸膜、腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜彌漫性增厚伴代謝異常升高(白箭頭)；腹腔及右側(cè)胸腔大量積液，積液放射性分布稀疏(黃箭頭)；右肺結(jié)核伴肺組織壓縮實變(綠箭頭)，放射性分布輕度升高；縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)

圖1 結(jié)核性胸腹腔積液患者18F-FDG PET/CT顯像

3 討 論

結(jié)核性胸腹腔積液及癌性胸腹腔積液是臨床常見病癥，均可表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶、胸腹膜增厚、淋巴結(jié)腫大及胸腹腔積液等[7-10]，傳統(tǒng)的影像學(xué)方法鑒別困難[10-11]。臨床往往采用細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、生化學(xué)檢查等與影像學(xué)檢查相結(jié)合的方法，可進一步提高鑒別診斷效率[12-19]。18F-FDG PET/CT顯像的優(yōu)勢在于全身評價，且可提供解剖結(jié)構(gòu)與分子代謝特征結(jié)合的融合影像，明顯提高了對惡性腫瘤診斷的靈敏度和特異度[20-25]，對良惡性胸腹腔積液的診斷也具有明顯優(yōu)勢[26-27]。

本研究結(jié)果顯示，活動期肺結(jié)核與肺癌均可表現(xiàn)為肺內(nèi)不規(guī)則的高代謝灶，肺內(nèi)病灶除了CT表現(xiàn)的差異(位置、形態(tài)、密度)外[28]，兩者的代謝水平明顯不同，肺結(jié)核灶多表現(xiàn)為代謝接近正?；蜉p度升高，而肺癌則表現(xiàn)為代謝異常升高或伴有中心區(qū)低代謝壞死。此結(jié)果與早期肺癌尤其是腺癌或肺泡癌代謝可以不升高的表現(xiàn)不同[29-30]，其原因主要是肺癌所致胸腹腔積液患者臨床分期已經(jīng)處于晚期，其原發(fā)灶已經(jīng)發(fā)生了明顯進展，致使代謝水平明顯升高。本研究結(jié)果還顯示，肺癌和肺結(jié)核均可發(fā)生肺門或者縱隔淋巴結(jié)受累，但肺結(jié)核發(fā)生腹腔或腹膜后淋巴結(jié)受累的概率則相對較小，晚期肺癌腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，有利于兩者的鑒別診斷。

結(jié)核與肺癌所致的胸腹膜病變均可表現(xiàn)為胸膜或腹膜的增厚及代謝升高，兩者的CT表現(xiàn)雖有差異但是缺乏特異性。本研究中兩組患者胸腹膜的FDG代謝水平并無明顯差異，因而18F-FDG PET/CT代謝特征也難以對兩者有效進行鑒別。主要原因是本研究中結(jié)核組患者均為活動期結(jié)核，胸腹膜受累后也表現(xiàn)為類似急性炎癥的高FDG代謝特征，與同樣具有高FDG代謝特征的胸腹膜轉(zhuǎn)移瘤難以區(qū)分。但18F-FDG PET/CT顯像中積液的SUV測定可以彌補上述不足，結(jié)核所致積液的代謝水平明顯低于肺癌所致的惡性積液，本研究結(jié)果與文獻報道也基本一致[26-27]。

綜上所述，胸腹腔積液患者明確結(jié)核病的診斷是一個復(fù)雜的綜合評價過程，臨床能夠獲得抗酸桿菌直接證據(jù)的只是患者很少的一部分[31]，18F-FDG PET/CT顯像可以提供更為豐富的影像信息。輕度代謝升高的肺內(nèi)原發(fā)灶、彌漫性高代謝的胸腹膜以及相對較低的積液代謝水平是結(jié)核性胸腹腔積液18F-FDG PET/CT顯像的顯著特征，可以提示臨床進行結(jié)核方面的實驗室檢查或者試驗性抗結(jié)核治療，以確立結(jié)核病的診斷。

值得注意的是，胸腹腔積液的病因除結(jié)核性和惡性腫瘤以外，還包括肝性、腎性、內(nèi)分泌性以及營養(yǎng)不良性等多種類型[32-33]，由于這些類型發(fā)病率較低，選擇18F-FDG PET/CT檢查者較少，故未納入本研究。