指導(dǎo)專家·李焱（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授）

張力輝（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、教授）

2020年以來，糖尿病學(xué)領(lǐng)域發(fā)布了兩份最新共識——《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識》《中國成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識》，為2型糖尿病（T2DM）患者在血糖控制、合并并發(fā)癥后用藥等問題上，提供了更精細(xì)化、個體化的規(guī)范和建議。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師李焱教授、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任張力輝教授對這兩份新共識進(jìn)行了解讀。

表1：不同學(xué)術(shù)組織制定的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)差異

表2：建議不同狀態(tài)的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)

新共識建議2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)＜7.0%

不同學(xué)術(shù)組織制定的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)存在較大差異，舉例詳見表1所示。

“降糖治療規(guī)避風(fēng)險是正確的，但同時不應(yīng)忽視降糖治療的獲益！”李焱教授談到，新推出的《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識》基于英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）結(jié)果，HbA1c＜7.0%可兼顧大血管、微血管獲益與不良事件風(fēng)險之間的平衡，因此推薦一般成人2型糖尿病患者、使用胰島素治療的計劃妊娠的糖尿病患者HbA1c＜7.0%。

不過，《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識》也提出，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循以患者為中心的個體化原則。針對不同狀態(tài)的糖尿病患者，建議糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標(biāo)詳情見表2所示。

二甲雙胍依然是糖尿病患者合并心腎疾病的一線降糖藥物

“2型糖尿病易合并心腎疾病，而心腎疾病又是2型糖尿病患者致殘和致死的主要原因！”張力輝教授談到，中國Kadoorie生物樣本庫協(xié)作組的資料顯示，糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險為非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中國糖尿病患者總數(shù)量的43.2%，腦血管疾病是2型糖尿病患者最主要的死亡原因；國內(nèi)一項研究顯示，27.1%的2型糖尿病患者合并有慢性腎臟病。

一些新型降糖藥物除有明確的降糖作用之外，還具有心血管和腎臟獲益?！瓣P(guān)于2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病患者的一線降糖藥物，目前不同學(xué)術(shù)組織制訂的指南或共識有不同的推薦。最新推出的《中國成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識》基于國內(nèi)外多項權(quán)威研究，建議2型糖尿病患者合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險極高危、心力衰竭或慢性腎臟病患者，如果沒有禁忌或不耐受，二甲雙胍應(yīng)作為一線降糖藥物，并且一直保留在治療方案中?！睆埩x教授介紹。不過為確保臨床用藥的安全性，2型糖尿病合并急性心力衰竭患者處于應(yīng)激狀態(tài)，建議使用胰島素治療。

對于2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者或心血管風(fēng)險極高?；颊撸徽撈涮腔t蛋白（HbA1c）是否達(dá)標(biāo)，只要無禁忌癥，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用能使心血管獲益的胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或SGLT-2i（列凈類降糖藥）。

對于2型糖尿病患者合并心力衰竭患者，《中國成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識》推薦，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌癥都應(yīng)加用SGLT-2i，若患者在聯(lián)合SGLT-2i治療3個月仍然不能達(dá)標(biāo)，可啟動不包括噻唑烷二酮類藥物的三聯(lián)治療。

對于2型糖尿病患者合并慢性腎臟病患者，《中國成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識》推薦不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌癥都應(yīng)加用SGLT-2i；若患者不能使用SGLT-2i，建議選擇聯(lián)合具有腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA；若患者在聯(lián)合SGLT-2i治療3個月仍然不能達(dá)標(biāo)，可啟動包括胰島素在內(nèi)的三聯(lián)治療。

“動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和心力衰竭（HF）患者對低血糖的耐受性降低，慢性腎臟?。–KD）患者易發(fā)生低血糖，因此對于2型糖尿病患者合并ASCVD、HF或CKD患者，應(yīng)特別注意防范低血糖，從小劑量開始使用藥物、加強血糖監(jiān)測、放寬控糖目標(biāo)等?！睆埩x教授說。