胡雪蓮，徐小松，楊琴，李其宣

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，重慶 400000）

0 引言

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和新型免疫抑制劑的不斷出現(xiàn)，腎移植技術(shù)已經(jīng)成為了臨床中用于治療終末期腎臟疾病的最有效的手段。由于腎移植術(shù)的特殊性，患者于術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，但伴隨而來的是免疫抑制劑所導(dǎo)致的多項并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，極大的改變了患者多項生活行為方式。同時，若患者缺乏足夠的腎臟移植術(shù)后自我管理護理能力，則不僅易使并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致移植腎功能喪失，進而引發(fā)了嚴(yán)重后果。

1 病例介紹

患者于某，男，39歲，患者A型RH（-）血?；颊?005年4月30日行同種異體肝移植術(shù)。于2018年2月9日行DCD同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后13天出院，血肌酐94.8 umol/L，出院時抗排斥方案：米芙+普樂可復(fù)+甲潑尼龍片；輔助用藥：更昔洛韋+磺胺片。因“腎移植術(shù)后44天，持續(xù)右下腹痛2小時伴血壓降低”入院，入院前2小時患者已經(jīng)入睡，突然出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛，尿量減少。家屬訴血壓測不出，由120送入我院急診科。急診室測：體溫36.5℃，心率102次/分，呼吸19次/分，血壓94/49 mmHg（升壓藥物維持）。患者神志清楚，精神差，貧血貌，移植腎區(qū)壓痛明顯。行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植腎下方至肝下緣腹膜后有約2000 mL血凝塊，移植腎下極至輸尿管三角區(qū)之間約20 mL膿血性分泌物及少量果醬樣壞死物，移植腎動脈主干（距吻合口0.7 cm左右）有一縱行裂口，長約0.4 cm，呈持續(xù)噴射樣活動出血。處理：考慮侵蝕性真菌感染故切除移植腎；縫合移植腎動脈、靜脈血管，甲硝唑沖洗手術(shù)創(chuàng)面；伏立康唑噴灑手術(shù)創(chuàng)面。

2 術(shù)前護理

2.1 對患者進行入院宣教，如介紹入院須知、病區(qū)環(huán)境等；采用個體化術(shù)前管理流程，術(shù)前管理均由一名護理人員進行協(xié)調(diào)安排。首先向患者及其家屬進行自我介紹、科室介紹及手術(shù)簡要介紹，讓患者及其家屬盡可能的多了解移植相關(guān)知識。

2.2 向患者及其家屬充分溝通移植后終生服用免疫抑制劑問題，其中包含藥物費用、性能、作用及副作用等相關(guān)問題。

2.3 帶其家屬共同準(zhǔn)備術(shù)后所需物品，指導(dǎo)患者進行術(shù)前準(zhǔn)備。

3 術(shù)后護理

3.1 生命體征的監(jiān)測?；颊咭蛞浦材I破裂出血行移腎切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑密切監(jiān)測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度情況，及時發(fā)現(xiàn)患者生命體征有無波動，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理，尋找原因，謹防血管的再次破裂出血。

3.2 出血的護理。嚴(yán)密觀察患者傷口有無紅腫、滲血、滲液，保持傷口輔料的清潔干燥，防止傷口感染。觀察傷口有無壓痛感、出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)有出血可能應(yīng)立即報告醫(yī)生進行處理。建立靜脈通道，隨時準(zhǔn)備輸血、輸液、止血藥物的應(yīng)用。囑患者術(shù)后絕對臥床休息6h，6h后可活動四肢，下肢可稍屈曲，以減少傷口的牽拉。因患者移植腎切除后回歸透析，在透析過程中注意肝素色使用量，嚴(yán)防因透析誘導(dǎo)出血的發(fā)生。

3.3 排斥的護理?；颊?3年前行肝移植術(shù)，因此移植腎切除術(shù)后仍需繼續(xù)服用免疫抑制劑，隨時監(jiān)測肝功能情況，防止肝臟排斥的發(fā)生。免疫抑制劑因按時服用，應(yīng)與透析時間進行規(guī)劃，防止免疫抑制劑的無效服用，產(chǎn)生排斥。

3.4 感染的護理?；颊唛L期服用免疫抑制劑，發(fā)生感染的風(fēng)險極高。在護理過程嚴(yán)格執(zhí)行感染的防護，做好消毒隔離措施。每日對病房進行通風(fēng)、循環(huán)風(fēng)消毒，對桌面進行擦拭消毒。每日對患者進行口腔會陰護理，防止口腔、尿路感染。在操作前后均用速干手消毒劑進行消毒，防止交叉感染。加強物理排痰的管理，選擇合適的手法排痰，若無禁忌癥，可指導(dǎo)進行咳痰運動，以利于痰液咳出，包括爆發(fā)性咳嗽、分段咳嗽等，待病情好轉(zhuǎn)，部分患者配合淺部吸痰法吸痰[1]。

3.5 管道的護理?；颊咝g(shù)后放置有傷口引流管、尿管，每日對傷口進行消毒換藥，每三日對引流袋進行更換。觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色，發(fā)現(xiàn)引流液忽然變少，應(yīng)注意是否是管道的堵塞、脫出等原因；引流液忽然量多且為血性，應(yīng)警惕出血的發(fā)生。囑患者在翻身活動時注意引流管的放置，防止脫落、牽扯、打折、擠壓等的發(fā)生。

3.6 飲食的護理。觀察患者口唇干燥程度，若發(fā)現(xiàn)口唇有干燥現(xiàn)象，護理人員應(yīng)當(dāng)詢問患者是否口渴，若不感到口渴，可以選擇用哪個棉棒沾水來濕潤患者口唇，緩解干燥[2]?；颊咝g(shù)后神志清醒后可使用溫?zé)崴M行濕潤口腔，6 h后可讓患者嘗試喝少許溫?zé)崴?，如無不適可循序漸進的進流食、軟食。因移植腎的切除應(yīng)囑咐患者控制飲水量，對含鹽高的食物進行嚴(yán)格控制。

3.7 心理護理。患者因腎移植術(shù)后44天移植腎破裂致移植腎切除回歸透析，應(yīng)注意患者的心理落差感，關(guān)注患者的肢體語言，針對患者問題用患者能聽懂的方式為患者積極解答，多與患者進行溝通交流，針對患者的心理變化，對患者進行積極的疏導(dǎo)，讓患者樹立正常心理心態(tài)。因患者2月內(nèi)時間反復(fù)入院，對于經(jīng)費的開銷也有可能造成患者心理負擔(dān)，家屬應(yīng)積極開導(dǎo)患者，囑其多休息，防止焦慮、抑郁的發(fā)生。

3.8 出院宣教。出院時應(yīng)向患者積極講解服用藥物的正常劑量、不良反應(yīng)、注意事項等，讓患者注意傷口的情況，有不適時應(yīng)積極到就近醫(yī)院進行診治，防止血管的再次破裂出血；回家后應(yīng)按時按量的服用免疫抑制劑，不能自行的增減藥物，向患者講解其中的嚴(yán)重性；囑患者回家多休息，做好個人衛(wèi)生的防護，每日進行開窗通風(fēng)，避免到人多的地方，平時出行戴好口罩。

4 結(jié)果

患者出院后至今沒有發(fā)生再次出血的情況，無感染的發(fā)生，無其他并發(fā)癥，無護理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在透析過程中也沒有發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)患者已好轉(zhuǎn)出院進行規(guī)律透析，患者對于醫(yī)療、護理等表示很滿意，目前患者已經(jīng)再次行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好，無再次破裂出血。

5 討論

外科技術(shù)的日趨成熟和高效免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植術(shù)后病人的存活期延長，腎移植已逐步發(fā)展成為治療尿毒癥的有效方法[3]。但腎移植手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者手術(shù)后仍面臨較多問題，如出血、排斥、感染等問題，移植腎破裂是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時可危及患者生命。為了讓患者對腎移植有充分的認識，面對各種突發(fā)情況有較好的應(yīng)對措施，術(shù)前、后工作人員應(yīng)積極宣教，采取相應(yīng)的護理措施。尿毒癥患者因長期透析經(jīng)受透析不良反應(yīng)的折磨，對移植期望值相對較高，但是術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生對患者打擊很大，移植腎切除對于大多數(shù)患者來說無法接受。個性化護理干預(yù)是通過疾病認知教育，改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者治療依從性[4]。術(shù)后個體化的護理針對患者所出現(xiàn)的情況進行護理在很大程度上能幫助患者緩解心理壓力，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，挽救患者的生命，減輕患者心理負擔(dān)，避免患者產(chǎn)生抑郁而影響治療效果。此次患者的護理是相對較成功的案例，患者對于醫(yī)療、護理表示很滿意，也沒有發(fā)生其他并發(fā)癥，患者安全出院，已成功完成再次腎臟移植術(shù)后。