徐莉莉，張志霞

（山西省大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008）

0 引言

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）每年發(fā)生約1000萬(wàn)例，是繼急性心肌梗塞和中風(fēng)之后的第三大血管疾病，已成為全球的主要疾病負(fù)擔(dān)[1]。最危重的并發(fā)癥是致命性的肺血栓栓塞癥（PTE），在導(dǎo)致PTE的栓子中有90%以上來(lái)源于下肢DVT，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)導(dǎo)致的血管疾病，急性DVT的基本治療方式是充分有效的抗凝治療[2]。將濾器植入后可以保護(hù)靜脈留置針溶栓，能促使深靜脈的通暢率，降低肺血栓栓塞癥的發(fā)生率?？偨Y(jié)我院56例濾器植入術(shù)后足背靜脈留置針溶栓治療病人的術(shù)后護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2017年3月至2018年12月深靜脈血栓患者共56例，年齡在29～81歲，女34例，男22例，有肺栓塞并發(fā)癥共計(jì)5例，其中左下肢DVT 32例、右下肢DVT 22例、雙下肢DVT 2例，骨折外傷術(shù)后46例、老年人長(zhǎng)期臥床3例、婦產(chǎn)科術(shù)后4例多為年輕女性、不明原因3例，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)患肢腫脹、疼痛、發(fā)硬、且活動(dòng)后加重，部分患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫增高、壓痛、沿血管捫及索狀物、皮色青紫或靜脈性壞疽。56例下肢深靜脈血栓患者通過(guò)濾器植入術(shù)后足背靜脈留置針進(jìn)行溶栓治療，術(shù)后給予對(duì)癥護(hù)理。

1.2 治療方法。全組病例均采用介入下下腔靜脈濾器植入術(shù)，在患肢足背靜脈留置針泵入尿激酶4 mL/小時(shí)（50 mL+40萬(wàn)單位），根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算用藥量，隨化驗(yàn)結(jié)果及血管造影結(jié)果調(diào)整用藥量。

2 護(hù)理

2.1 足背靜脈留置針的穿刺及護(hù)理。血栓患者的足背靜脈留置針可選用22-24 G的留置針，因患者下肢靜脈回流不暢致足背水腫，從而導(dǎo)致足背靜脈顯示不清，護(hù)士穿刺時(shí)應(yīng)推開(kāi)水腫液沿解剖走形尋找可以使用的血管，皮膚消毒前認(rèn)真評(píng)估，特別注意穿刺部位不能有皮膚疾病、感染等[3]。不要用蓋被壓穿刺處以免留置針滑脫，留置針各班注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出并關(guān)注患者主訴，測(cè)量穿刺點(diǎn)周徑并與留置時(shí)的數(shù)據(jù)作對(duì)比，判斷液體是否外滲。加強(qiáng)置管護(hù)理，做好穿刺點(diǎn)的加壓包扎，避免發(fā)生出血癥狀，做好各項(xiàng)導(dǎo)管護(hù)理，避免發(fā)生導(dǎo)管打折及扭曲等現(xiàn)象；同時(shí)要對(duì)患者的患肢進(jìn)行保暖處理，防止冷刺激引起靜脈痙攣造成血液淤積。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)將血栓側(cè)肢體抬高25°左右，從而緩解患者患肢腫脹及疼痛程度，確保靜脈回流正常。當(dāng)患肢持續(xù)抬高引起患者主訴不適時(shí)，可給予患肢間斷平放床上15-30分鐘，不可過(guò)度伸展或膝下墊硬枕。

2.2 微量注射泵的管理。微量注射泵使用過(guò)程中嚴(yán)密觀察每小時(shí)注入量，觀察各連接部位是否緊密，采用帶螺口的延長(zhǎng)管，延長(zhǎng)管采用高舉平臺(tái)法固定防止脫開(kāi)，更換延長(zhǎng)管時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作，告知家屬勿隨意觸碰開(kāi)關(guān)及電源，續(xù)泵時(shí)注意排氣，在藥液標(biāo)簽上寫(xiě)上更換時(shí)間。

2.3 溶栓藥用藥后的護(hù)理

2.3.1 治療前交代的注意事項(xiàng)：①溶栓治療期間絕對(duì)臥床休息，抬高患肢10°-20°，高出心臟水平30-40 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲10°-15°，緩解髂內(nèi)靜脈的緊張狀態(tài)，也有助于靜脈回流，減輕靜脈血液淤滯，疼痛和腫脹狀態(tài)減弱。②患側(cè)下肢嚴(yán)禁按摩及壓迫性檢查，防止患肢的血栓脫落導(dǎo)致肺血栓栓塞癥。但要注意制動(dòng)并非不動(dòng)，下肢深靜脈血栓癥放置濾器十四天后可在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)，每次5-10分鐘，每天5-8次，足用力做上鉤及下踩運(yùn)動(dòng)，各保持5秒鐘，再以踝關(guān)節(jié)為中心，足尖做360°環(huán)繞；同時(shí)可以做股四頭肌等長(zhǎng)收縮，讓下肢伸直，膝下壓，大腿肌肉用力緊蹬5秒，然后放松。每組50～100次，根據(jù)患者情況3～4組/天，雙下肢同時(shí)做。③注意患肢的保暖，室溫持續(xù)在26°左右；嚴(yán)禁在患側(cè)下肢處行冷敷或熱敷，因冷敷易導(dǎo)致血管收縮，不利于消除疼痛及建立側(cè)支循環(huán)。熱敷能促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量，對(duì)患肢無(wú)益。

2.3.2 用藥的觀察及護(hù)理：對(duì)于濾器植入術(shù)后溶栓的患者，下肢深靜脈血栓形成急性期可用抗凝、溶栓等綜合療法。根據(jù)凝血狀況，術(shù)后經(jīng)患側(cè)足背靜脈經(jīng)皮置入留置針，24小時(shí)持續(xù)緩慢泵入尿激酶40萬(wàn)單位，尿激酶總量控制在五百萬(wàn)單位左右。詳細(xì)觀察血栓溶解的效率及主干血栓清除時(shí)間及患肢的消腫情況?？鼓委熓且环N治療下肢深靜脈血栓的重要方法，溶栓過(guò)程需結(jié)合抗凝治療?？鼓委煏r(shí)間一般持續(xù)到患者恢復(fù)正常日?；顒?dòng)的4-6個(gè)月。在抗凝溶栓治療同時(shí)給予改善微循環(huán)對(duì)癥處理。出血是溶栓治療的主要限制，護(hù)理人員需密切觀察患者意識(shí)神志及瞳孔變化，有無(wú)惡心、頭痛、肢體麻木、血壓突然升高等顱內(nèi)出血跡象；密切關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果，尤其凝血功能，如患者是否出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血，皮下瘀斑、注射部位出血、泌尿系統(tǒng)出血、手術(shù)切口的血腫和出血；女性患者是否有月經(jīng)量增多及陰道出血，患者是否有惡心嘔吐、黑便等消化道出血，如患者發(fā)生鼻出血可使用腎上腺素棉球進(jìn)行填塞，牙齦出血的情況下可使用冷鹽水清潔口腔，指導(dǎo)患者正確使用軟毛牙刷等避免導(dǎo)致牙齦出血[4]。觀察尿液的性質(zhì)和顏色，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，立即報(bào)告大夫遵醫(yī)囑處理，輸液注射針眼拔針后，局部壓迫8-10分鐘，以減少注射部位血腫[5]。

2.3.3 治療效果的觀察及護(hù)理：每班觀察患肢有無(wú)腫脹疼痛、下肢水腫、皮膚色素沉著情況、皮膚溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、有無(wú)淺靜脈曲張及潰瘍等癥狀，分別在膝關(guān)節(jié)上13 cm、膝下10 cm處及踝部以記號(hào)筆劃線定位標(biāo)記，每日定時(shí)測(cè)量記錄患肢周徑，與健側(cè)或術(shù)前患肢對(duì)照，以判斷療效及了解溶栓效果[6]。注意患側(cè)肢體的輪流結(jié)扎與解壓，既要保證療效，又要防止結(jié)扎過(guò)久致肢體的淤血和缺血壞死。

2.4 皮膚的護(hù)理。置管溶栓患者因術(shù)后絕對(duì)臥床休息，床上大小便一定要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單元清潔干燥，患者會(huì)陰部清潔后涂抹氧化鋅軟膏或賽膚潤(rùn)，兩小時(shí)翻身抬臀一次，采用側(cè)臥平臥交替，術(shù)后24小時(shí)可采取坐位鼓勵(lì)患者活動(dòng)健肢，患肢適當(dāng)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮來(lái)促進(jìn)靜脈回流。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。肺血栓栓塞癥是下肢深靜脈血栓形成患者急性期最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。患者的生命體征與血氧飽和度的變化在溶栓過(guò)程中需密切觀察，若患者突發(fā)呼吸困難、胸部悶痛、咳嗽、出汗、氣促、咯血、暈厥、休克且血氧飽和度持續(xù)下降的癥狀，應(yīng)警惕發(fā)生肺栓塞，需要立即報(bào)告醫(yī)生同時(shí)取平臥位，給予高濃度吸氧及時(shí)配合實(shí)施綜合的急救措施[8]。

2.6 飲食護(hù)理。溶栓期間因患者需要臥床休息，會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，加之患者不能使用腹壓，因此容易便秘，注意保持大便通暢，便秘者給予緩瀉藥，必要時(shí)給予灌腸，避免用力排便致使腹壓增加，影響下肢靜脈回流；此時(shí)需根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者飲食：給予患者低鹽、富含維生素、高蛋白、清淡易消化的低脂飲食，多食黑木耳、新鮮蔬菜與水果以及富含纖維的食物、增加水的攝入量，降低血液黏稠度，禁煙酒；忌食辛辣、油膩食物，通過(guò)合理飲食達(dá)到降低血液黏稠度和提高機(jī)體免疫能力的目的[9]。

2.7 心理護(hù)理。下肢深靜脈血栓患者因臥床時(shí)間較長(zhǎng)，再加上害怕肺血栓栓塞癥及擔(dān)心疾病預(yù)后容易煩躁、焦慮，住院期間護(hù)士應(yīng)多開(kāi)導(dǎo)患者，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育及心理疏導(dǎo)，耐心為患者講解疾病發(fā)生因素、治療方法和配合治療的重要性，給予患者更多的鼓勵(lì)關(guān)懷，解釋疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，讓病情好轉(zhuǎn)的患者鼓勵(lì)在治療中患者，使其增強(qiáng)信心配合治療，增加依從性。

2.8 出院指導(dǎo)。囑患者治療2周后可穿著壓力梯度彈力襪，至少3個(gè)月，通過(guò)外部壓力作用于靜脈管壁，來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，能提供不同程度的外部壓力，加快組織消腫，減輕癥狀，避免或減輕深靜脈血栓綜合征的發(fā)生。指導(dǎo)患者臥床做踝泵運(yùn)動(dòng)，使踝關(guān)節(jié)屈伸、足內(nèi)外翻、外伸、內(nèi)屈、內(nèi)翻、外翻、外伸，主動(dòng)、用力、最大限度的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝環(huán)繞。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)休息時(shí)抬高患肢20°-30°，避免久站久坐或長(zhǎng)時(shí)間行走，站立變換負(fù)重，加強(qiáng)腓腸肌收縮，避免交叉腿及穿緊身衣，遵醫(yī)囑服用抗凝藥時(shí)，不與阿司匹林和抗炎藥同時(shí)使用，避免食用綠葉蔬菜，避免飲酒，監(jiān)測(cè)INR控制在2-3之間，保護(hù)自己避免外傷，有出血癥狀及時(shí)就醫(yī)。

3 結(jié)果

本研究療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：下肢腫脹疼痛完全消失，造影顯示血栓完全溶解，靜脈管壁光滑；②顯效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退，造影顯示靜脈回流通暢，靜脈內(nèi)有附壁血栓，管徑大于2/3；③有效：下肢腫脹、疼痛減輕，造影檢查提示深靜脈內(nèi)血栓殘留，管腔內(nèi)徑小于2/3；④無(wú)效：下肢腫脹疼痛未減輕，造影檢查提示靜脈回流不暢。根據(jù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中僅1例患者無(wú)效，其中有9例患者有效，11例患者顯效，35例患者被治愈，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

下肢深靜脈血栓形成是臨床血管外科發(fā)病率較高的疾病，是指下肢深靜脈血管內(nèi)出現(xiàn)色素沉著、血液凝結(jié)，靜脈曲張、下肢皮炎水腫以及瘀積型潰瘍等主要臨床癥狀，發(fā)生該病給患者的身心健康造成嚴(yán)重影響，致使患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致患者的依從性和治療自信受到影響。下腔深靜脈濾器植入術(shù)目前已成為預(yù)防肺血栓栓塞癥的有效療法之一，被證明是預(yù)防肺血栓栓塞癥較有效的療法，可將由下肢深靜脈血栓脫落造成肺血栓栓塞癥的發(fā)生率由50%-60%降至1%-3.5%。經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器植入術(shù)與下肢深靜脈溶栓術(shù)已變得安全、便捷、合并癥少，適用范圍廣范；不僅適用于已經(jīng)發(fā)生PTE的病例，更適用于可能發(fā)生急性PTE的高危人群。目前DVT的治療共識(shí)與爭(zhēng)議共存，尚無(wú)統(tǒng)一高效的治療方法，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展其治療方法及觀念也在不段更新。綜上所述，下肢深靜脈血栓癥通過(guò)下腔靜脈濾器植入術(shù)后足背靜脈留置針溶栓，可促進(jìn)血管再通并降低血栓后遺癥，防止肺血栓栓塞癥的重要方法之一，通過(guò)對(duì)患者足背留置針的護(hù)理、用藥、皮膚、飲食、心理等等的全方位護(hù)理及出院指導(dǎo)，提供優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理，提高治療效果，確保患者出現(xiàn)異?，F(xiàn)象時(shí)能夠得到快速、有效的處理，及時(shí)給予患者健康宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，通過(guò)心理護(hù)理疏導(dǎo)患者焦慮等不良情緒，加強(qiáng)置管的護(hù)理，減少術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)合理飲食達(dá)到改善血液黏稠度和提高機(jī)體免疫能力的目的。

綜上所述，綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)增強(qiáng)下肢深靜脈血栓癥患者的依從性，提高臨床治療效果及生活質(zhì)量，起著重要性作用，減少術(shù)后并發(fā)癥，適應(yīng)范圍廣。