王寒冰，李忠誠

（青海大學(xué)，青海 西寧 810000）

1 電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）的發(fā)展歷史

傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)在該階段取得了長足的進(jìn)步以及發(fā)展，后來由于光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高精度的光學(xué)技術(shù)，高清晰度攝顯像系統(tǒng)，高技術(shù)腔鏡手術(shù)器械和全新的麻醉以及監(jiān)護(hù)水平，也屬于現(xiàn)代胸腔鏡外科發(fā)展的基礎(chǔ)[1-5]。上世紀(jì)80年代末期，隨著高科技內(nèi)鏡手術(shù)器械的實(shí)踐，特別是內(nèi)腔鏡切開縫合器等的涌現(xiàn)，讓胸腔鏡外科再一次得到迅猛進(jìn)步。上世紀(jì)九十年代Lewis醫(yī)生等第一次在國際醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上報(bào)導(dǎo)了第一例實(shí)施胸腔鏡肺葉切除術(shù)，此報(bào)導(dǎo)在胸外手術(shù)方面得到了廣泛的討論[6]。因?yàn)樾厍荤R手術(shù)自身總體創(chuàng)傷偏小，同時(shí)疼痛較輕等特征，該技術(shù)在全世界及我國迅速發(fā)展。

2 青海地區(qū)地理環(huán)境特點(diǎn)

青海省地區(qū)處在我國的西部，平均海拔大概在3500米左右，大氣中氧含量同平原地區(qū)對比，較為稀薄，同時(shí)隨著海拔高度的逐步遞增，大氣中氧含量開始降低[7]，使得長時(shí)間居住在青海地區(qū)的居民，環(huán)境處于缺氧狀態(tài)，相關(guān)的血液中氧含量的降低也會使得居民心血管系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)等發(fā)出現(xiàn)由于缺氧誘發(fā)的生理病理演變，而這其中影響偏大的就心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，譬如長時(shí)間居住在缺氧環(huán)境，使得肺血管收縮和痙攣，引發(fā)機(jī)體發(fā)生肺動脈高壓等情況，進(jìn)一步使得肺毛細(xì)血管通透性遞增，肺部滲出惡化，對肺癌術(shù)后患者而言，加重了肺部痰液淤積，使得肺不張?jiān)馐芨腥?，在很大程度上遞增了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

3 加速康復(fù)外科在電視胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用

加速康復(fù)外科屬于快速術(shù)后康復(fù)理念，是由Kehlet首先提出的增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)的概念，大部分運(yùn)用在不同類型學(xué)科圍手術(shù)期的治療方式的改善以及調(diào)整方面，其目的在于更好的加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，緩解患者自身的痛苦。此外，在過去幾年中，快速軌道方案顯示了ERAS可以讓一般外科手術(shù)并發(fā)癥和住院時(shí)間的減少，同時(shí)在臨床效果和費(fèi)用方面也顯示出同樣的改善。并且越來越多的證據(jù)表明ERAS在胸外科手術(shù)中的療效，在某些特定領(lǐng)域具有明顯的優(yōu)勢，ERAS是安全的，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率[9]。因?yàn)槿藗冮_始更加重視術(shù)后快速康復(fù)，ERAS理念也逐步運(yùn)用在臨床外科方面。在VATS肺葉切除手術(shù)方面，盡管在技術(shù)上不斷改進(jìn)，但術(shù)后仍有高達(dá)30%的患者會出現(xiàn)心肺方面的并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)的理念應(yīng)該被引入胸外科手術(shù)之中，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和規(guī)范病人管理。而最近的有關(guān)VATS肺葉切除術(shù)的加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理的指南，其核心目標(biāo)仍是使患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)日?；顒?，在完成手術(shù)后，ERAS計(jì)劃建議盡可能減少止痛藥物的使用，以及應(yīng)該使用胸腔閉式引流，促進(jìn)肺復(fù)張及減少并發(fā)癥[10]。而拔除引流管的時(shí)機(jī)，傳統(tǒng)外科教材，24 h胸腔引流量＜100 mL才能拔除胸腔引流管，但24 h胸腔引流量150-500 mL均有作者認(rèn)為是拔管最佳時(shí)期，甚至有作者認(rèn)為無論胸腔引流液多少，只要胸腔積液蛋白/血清蛋白＜0.5均可拔管[11]。

4 胸腔閉式引流的作用及臨床意義

胸腔內(nèi)的液體在正常生理中，其主要都是壁層胸膜形成，臟層胸膜進(jìn)行吸納，進(jìn)而形成均衡狀態(tài)，把胸腔內(nèi)液體保持在正常范疇，充分的體現(xiàn)出生理價(jià)值。在VATS肺葉切除術(shù)后，清除了局部肺組織，臟層胸膜面積縮小，所以吸納積液的能力逐步削弱，同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中出血等因素，胸腔中會出現(xiàn)一定的積液等，很大程度上會影響到肺復(fù)張，極易引發(fā)感染等其他并發(fā)癥，同時(shí)也會干擾到胸廓起伏，最終干擾呼吸幅度。胸腔閉式引流是胸腔手術(shù)、胸腔內(nèi)壓力增高以及胸腔外傷等病變多見下的處置手段，其主要的目標(biāo)就是讓氣以及膿等從胸膜腔內(nèi)進(jìn)行排出，逐步恢復(fù)胸膜的密閉性，同時(shí)構(gòu)建胸膜腔的負(fù)壓，肺復(fù)張，穩(wěn)固縱隔，避免由于縱隔過分移動等引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)障礙，以至于出現(xiàn)胸膜感染等情況出現(xiàn)[12]。

5 改良胸腔閉式引流

常規(guī)的胸腔閉式引流，其主要原理就是胸外科醫(yī)師把管徑較大的硅膠管放入胸腔，不過這個過程對身體造成損害較大，患者出現(xiàn)顯著的疼痛，同時(shí)術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥。近年來，很多研究人員在胸腔閉式引流中運(yùn)用改進(jìn)的導(dǎo)管，通過多次的臨床試驗(yàn)，最終歸納出大量寶貴經(jīng)驗(yàn)。目前臨床上常用的胸腔引流管包括硅膠管、橡膠管、PVC管、負(fù)壓球引流導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管切開導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管等。研究表明較細(xì)的引流管可以減輕甚至解決對肋間神經(jīng)的壓迫，可以減輕術(shù)后引流管傷口周圍疼痛，減少胸腔感染和加快傷口愈合[13]，而留置于肋間較大的引流管容易出現(xiàn)疼痛，不舒適感,且留置時(shí)間過長也會加大感染風(fēng)險(xiǎn)。但各種改良的胸腔閉式引流導(dǎo)管各有優(yōu)勢及劣勢，在減輕患者疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生率或引流效果等方面各有不同。目前有研究表明在VATS肺葉切除術(shù)后，運(yùn)用細(xì)管協(xié)助粗管的胸腔閉式引流的效果可以早期拔除較粗的硅膠管或橡膠管，與傳統(tǒng)的留置單根引流管相比，其療效更加確切，恢復(fù)更快，一些并發(fā)癥更加得到控制[14]。在并發(fā)癥方面，因?yàn)榇中毓茉谝鳉怏w方面效果優(yōu)于細(xì)胸管，若VATS肺葉切除術(shù)后出現(xiàn)氣胸，可以通過延長粗胸管的拔管時(shí)間，有利于肺復(fù)張，減少氣胸；而胸腔積液量持續(xù)較多則延長細(xì)胸管留置時(shí)間。由此，改良胸腔閉式引流較傳統(tǒng)胸腔閉式引流對于VATS肺葉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥方面的預(yù)防及治療，可控性更強(qiáng)，效果更好。

目前我院胸外科留置引流管的方法是在腋中線第7肋間放置粗胸管，在腋后線第8肋間放置細(xì)胸管，細(xì)胸管選擇負(fù)壓引流管或者一次性中心靜脈導(dǎo)管。一般于術(shù)后72 h之內(nèi)復(fù)查胸片，若肺復(fù)張良好，可拔除粗胸管，只保留細(xì)胸管。之后細(xì)胸管引流量在100-200 mL/d時(shí)，拔除細(xì)胸管。這樣既能有效排除氣體，促進(jìn)肺復(fù)張，同時(shí)能提高患者依從性的基礎(chǔ)上，充分引流胸腔積液，避免因再次穿刺而帶來的肺、胸壁或血管的損傷，以及血?dú)庑氐牟l(fā)癥的出現(xiàn)，減輕了患者的痛苦。