張玉豫，寇煒

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.西北民族大學(xué)，甘肅 蘭州 730030）

0 引言

積聚是積與聚的合稱，《說文》積，聚也，本意為谷物堆積，《勸學(xué)》“故不積跬步無以至千里”為積蓄、積累之義?！墩f文》聚，會(huì)也，本意指會(huì)集，人之聚集?！端貑枴へ收摗贰靶耐床豢纱陶?，中有盛聚”。指腹內(nèi)有形之包塊、或腫物。積在中醫(yī)學(xué)中引申為病邪蓄積，聚在中醫(yī)學(xué)中指體內(nèi)氣血津液之聚集，與邪氣之聚集[1]。積聚病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤及肝硬化等病，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要表現(xiàn)，本文將從消化道腫瘤入手，總結(jié)積聚病診療經(jīng)驗(yàn)。

1 積聚病的病因病機(jī)

《靈樞·刺節(jié)真邪》中“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著”論述了虛邪賊風(fēng)留著臟腑經(jīng)絡(luò)的致病作用，即外邪侵襲之因；寒邪從下厥逆而上，氣機(jī)郁滯不行，逐漸形成積病[2]?！秴问洗呵铩けM數(shù)》有“輕水所多禿與癭人”之表述，描述積聚病與水土環(huán)境因素之間的關(guān)系[3]；《素問·異法方宜論》曰:“東方之域……其民食魚而嗜咸，皆安其處，美其食……其病皆為癰瘍。”表述積聚與飲食習(xí)慣、飲食不節(jié)之聯(lián)系；飲食不節(jié)致胃腸絡(luò)脈受損，血溢腸外，若恰遇腸外寒氣，則腸外的津液與外溢之血相摶聚，二者相凝結(jié)而不消散，便成積證[4]。現(xiàn)代社會(huì)更是，人們的飲食習(xí)慣西方化，消化道腫瘤發(fā)病率明顯上升，腫瘤年輕化嚴(yán)重。《濟(jì)生方·積聚論治》“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟，……留結(jié)而為五積?！睆?qiáng)調(diào)了情志因素的致病作用，以及氣機(jī)失常的病理變化。氣機(jī)不暢則津血不行，經(jīng)隧不利，脈絡(luò)瘀阻。偏于影響氣機(jī)運(yùn)行，則為聚；氣血瘀滯，日積月累，凝結(jié)成塊則為積。

故積聚病病因?qū)俑惺芡庑?、飲食不?jié)、情志憂怒、過勞、瘀血、痰飲等。病機(jī)乃寒凝血脈，痰飲瘀血；飲食不節(jié)，勞累過度；情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)；諸因相互搏結(jié)凝聚而成。

2 積聚病的診治思路

積聚病診斷即腫瘤診斷，消化道腫瘤如胃腸道腫瘤診斷可經(jīng)胃鏡加病檢確診，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移，為可治。”積在血分，聚在氣分，治療聚證重調(diào)氣，以疏肝理氣、行氣消聚為治則；積證重活血，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為原則。積聚病治療還需辨初、中、末期虛實(shí)不同，一般初期正氣未虛，邪氣實(shí)而不甚，積塊較小、軟而不堅(jiān)，治以攻邪為主，予以行氣活血、軟堅(jiān)消積；中期正氣漸衰而邪氣漸甚，積塊漸大，質(zhì)漸堅(jiān)硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補(bǔ)兼施；末期正氣大虛而邪氣實(shí)甚，積塊堅(jiān)硬，形瘦神疲，正氣傷殘，治宜扶正培本為主，酌加理氣、化瘀、消積之品，切忌攻伐太過。總之，治療中宜“治實(shí)當(dāng)顧虛”、“補(bǔ)虛勿忘實(shí)”。

3 臨床驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案1

患者劉某，女，83歲，外院確診為胃惡性腫瘤，預(yù)期壽命不過月余，因患者年齡較大，拒絕手術(shù)及放化療治療等，故就診于甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科門診，詳細(xì)詢問病史，患者自覺乏力、多夢(mèng)、大便無力，查舌淡紅，苔白膩，脈沉。診察患者癥狀體征，西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：積聚?。蛔C型：脾胃虛弱證。治以補(bǔ)益氣血、化瘀消積，具體處方如下：瓜蔞 30g，威靈仙 30g，三棱 15g，莪術(shù) 20g，女貞子 20g，制馬錢子1g，瓦楞子60g，炒薏苡仁35g，水蛭3g，夏枯草30g，黃芪30g，西洋參6g，白花蛇舌草15g，土鱉蟲3g，路路通15g，佛手12g，香櫞 12g，三七（沖服）10g，白術(shù) 50g，山藥 20g，7劑水煎服，一日一劑，早晚分服。后多次前來復(fù)診，原方加減給藥，自訴乏力較前改善，隨訪超出預(yù)期壽命1年余。

按語：此例患者，胃惡性腫瘤晚期，年事已高，有乏力、氣虛等癥，診查舌脈，四診合參，當(dāng)屬虛證。但患者病情處于進(jìn)展期，邪氣亦甚，故治宜攻補(bǔ)兼施，以扶正培本兼化瘀消積解毒為方。汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理》中指出“中氣虧敗、健運(yùn)失?！笔欠e聚形成之根本，“攻補(bǔ)兼施，調(diào)養(yǎng)正氣”之扶正消積是治療積聚之基本大法[5]。西洋參補(bǔ)元?dú)舛辉铮椰F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其具有免疫調(diào)節(jié)作用，可提高血細(xì)胞數(shù)目[6]；重用黃芪、白術(shù)等健脾補(bǔ)氣以提高免疫力。白花蛇舌草具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫的功能，從多個(gè)方面影響腫瘤細(xì)胞增殖[7]，共奏補(bǔ)中寓攻之效。

3.2 驗(yàn)案2

患者李某，女，56歲，外院確診為胃惡性腫瘤，既往膽囊切除術(shù)后，現(xiàn)患者自覺胃脘部不適，反酸，晨起口干，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，故前來我科門診就診。查舌暗紅，苔黃厚，脈偏數(shù)。診察患者癥狀體征，西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：積聚?。蛔C型：濕熱證。治以清熱消積，行氣通絡(luò)，具體處方如下：廣金錢草20g，枳實(shí)20g，木香10g，半枝蓮30g，白花蛇舌草20g，夏枯草20g，煅瓦楞子20g，半夏10g，三棱10g，莪術(shù)20g，路路通10g，麩炒薏苡仁 35g，水 3g，丹參 20g，土鱉蟲 15g，女貞子 10g，黃芪 30g，7 劑水煎服，一日一劑，早晚分服。后多次復(fù)診，原方加減，自覺不適癥狀緩解，體重較前有所增加。電話隨訪，患者病情平穩(wěn)。

按語：此例患者，中年女性，體形偏胖，有膽囊切除病史，自覺口干、反酸、胃脘部不適等，診察患者舍脈，四診合參，考慮患者正氣尚足，邪氣尚輕，故用藥以祛瘀消癥為主，輔以益氣、利膽和胃為方。此患者用到半枝蓮加白花蛇舌草以抗腫瘤，劉偉勝教授常將二者聯(lián)合使用治療消化道腫瘤邪熱瘀毒之實(shí)證者[8]。重用水蛭、土鱉蟲等蟲類藥物為血肉有情之品，補(bǔ)益扶正又藥專力宏，直達(dá)病所，善搜剔攻毒，消瘀散結(jié)。加用黃芪補(bǔ)氣以實(shí)現(xiàn)攻中兼補(bǔ)之意。

3.3 驗(yàn)案3

患者馬某，女，31歲，自訴1年前胃脘部脹痛不適就診于外院，未行相關(guān)檢查，服用中藥治療，后自覺癥狀加重，經(jīng)介紹來我科門診就診，予電子胃鏡檢查提示胃惡性腫瘤。建議患者手術(shù)治療，后于西津醫(yī)院行胃大切術(shù)，并化療治療?，F(xiàn)自覺乏力、反酸，故就診于我科門診?；颊呱喟导t，苔黃膩，脈沉。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：積聚??；證型：濕熱證。治以清熱化濕，利膽和胃。處方如下：廣金錢草20g，茵陳12g，郁金10g，太子參10g，枳實(shí)20g，瓜蔞 20g，路路通10g，威靈仙20g，夏枯草12g，煅瓦楞子20g，炒雞內(nèi)金10g，7劑水煎服，一日一劑，早晚分服。后多次前來復(fù)診，癥狀好轉(zhuǎn)。隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按語：此例患者，青年女性，平素體健，因工作勞累，經(jīng)常熬夜，加之飲食不規(guī)律，致胃脘部病變，外院就診未及時(shí)檢查，病情遷延，終致積聚。但患者年輕，形體健壯，且早期行手術(shù)治療，病情穩(wěn)定，四診合參，故僅調(diào)理患者癥狀為主。

4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

積聚病隸屬腫瘤范疇，腫瘤嚴(yán)重危害人類生命健康，治療行之有效的方法為手術(shù)治療，然大多數(shù)腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即已至中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，且部分人群或因年齡因素、或因身體原因無法手術(shù)，且放化療雖亦能延長壽命，但其毒副作用不亞于治療作用，大多數(shù)人仍無法耐受。因此，通過中醫(yī)藥防治腫瘤越來越受到眾醫(yī)家追捧及患者青睞。王笑民教授認(rèn)為腫瘤的發(fā)生和發(fā)展均于“正虛和癌毒”，正氣虧虛是根本，癌毒內(nèi)結(jié)是關(guān)鍵，故消瘀散結(jié)、解毒攻毒、補(bǔ)益扶正成為中醫(yī)治療惡性腫瘤的重要原則[9]。但腫瘤治療異于其他疾病之處在于：腫瘤治療需考慮其早、中、晚三期，結(jié)合患者病情變化及身體狀況來考慮攻補(bǔ)制衡。上三例患者，各有其特點(diǎn)，故用藥各有千秋。因此，腫瘤治療上當(dāng)扶正與祛邪靈活掌握，時(shí)刻不忘辨病與辨證相結(jié)合，處方中益氣扶正、消瘀散結(jié)、祛除癌毒等諸藥合用，使補(bǔ)而不滯，清而不伐，攻補(bǔ)同用，標(biāo)本兼治，既提高機(jī)體免疫力，也可抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[8]。