寧文迪，何秀麗

（解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū) 血液透析室，山東 泰安 271000）

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，中心靜脈置管在臨床運(yùn)用已日趨廣泛，然而，由其引起的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也成為臨床最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率已達(dá)到5%～30%，感染患者中病死率為12%～25%[1]。國(guó)內(nèi)有研究顯示，CRBSI在ICU中的發(fā)生率約為5.2‰～7.2‰[2]。國(guó)際醫(yī)院感染控制協(xié)會(huì)（INICC）報(bào)告顯示，不發(fā)達(dá)國(guó)家CRBSI發(fā)病率6.8‰[3]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一旦發(fā)生，不僅增加患者醫(yī)療費(fèi)用，而且增加患者病死率，必須加強(qiáng)對(duì)其預(yù)防[4]。針對(duì)這一情況,近年來(lái),國(guó)內(nèi)外應(yīng)用集束化治療和護(hù)理取得了較好的臨床效果。現(xiàn)將這方面的研究動(dòng)態(tài)綜述如下。

1 概述

集束化護(hù)理的理念首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法被引入ICU臨床實(shí)踐中[5]，是將循證文化引入床邊管理并為ICU 患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南[6]。集束化策略（CLB）由美國(guó)健康研究所首先提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高所需的有效治療護(hù)理過(guò)程的可靠性[7]。美國(guó)健康促進(jìn)會(huì)（IHI） 提出中心靜脈導(dǎo)管CLB來(lái)預(yù)防CVC-RI，在兩次萬(wàn)人生命拯救行動(dòng)中，成功地運(yùn)用了CLB預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[8]。目前國(guó)外應(yīng)用較多的方案通常都包括手部清潔、口腔護(hù)理、氣道管理、呼吸環(huán)路處理、間歇鎮(zhèn)靜和每日脫管評(píng)估6大元素[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者將中心靜脈置管患者的集束化策略歸納為：保持穿刺時(shí)最大無(wú)菌屏障、手衛(wèi)生、消毒皮膚、導(dǎo)管的固定及更換輔敷料的選擇以及抗生素的使用，有效降低了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率[10]。集束化策略也是提高醫(yī)療質(zhì)量和病人結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法。

2 集束化策略的定義及優(yōu)勢(shì)

2.1 定義

集束化策略指一組護(hù)理干預(yù)措施 , 每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局 ,用于處理某種難治的臨床疾患，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。一個(gè)集束應(yīng)包括3～6 個(gè)元素 ,每個(gè)元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、 并被廣泛認(rèn)可的[11]。這些措施可被捆綁成一個(gè)集束,該集束可以在同一環(huán)境、相關(guān)時(shí)間內(nèi)被實(shí)施。實(shí)施過(guò)程應(yīng)具有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性。中心靜脈置管的集束化策略要求其中的所有項(xiàng)目一次完成,而置管后護(hù)理的集束則需每天予以實(shí)施。

2.2 優(yōu)勢(shì)[7]

（1）是當(dāng)今國(guó)際護(hù)理界提倡的先進(jìn)護(hù)理體系，已廣泛應(yīng)用于急危重癥護(hù)理中。（2）是一種有效的醫(yī)療方法，將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化。（3）使治療方法更加體現(xiàn)各單位的個(gè)體化。（4）促進(jìn)不同學(xué)科間的合作。（5）為病人提供優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

3 導(dǎo)管感染國(guó)內(nèi)外新指南[12]

根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)布了最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）2011年更新了《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》，美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)（IDSA）2008年發(fā)布CRBSI預(yù)防指南，2007年英國(guó)衛(wèi)生部更新了《國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防醫(yī)院感染循證指南》，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》，2010年衛(wèi)生部出臺(tái)了《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，主要從置管、維護(hù)等方面提出建議，與早期的指南相比，極力推薦循證有效措施的實(shí)施來(lái)降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。

4 預(yù)防導(dǎo)管感染的集束化策略

4.1 手衛(wèi)生

是預(yù)防醫(yī)院感染尤其是預(yù)防接觸傳播疾病最重要、 簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和有效的方法 ,醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑，正確保持手衛(wèi)生是控制和預(yù)防感染的基石。Zingg等[13]研究顯示，在導(dǎo)管維護(hù)中執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性由59.1%上升至65%，而CRBSI的感染率由干預(yù)前的3.9例/千插管日降低至1.0例/千插管日。馮波等[14]研究顯示,通過(guò)集束化策略降低手部細(xì)菌感染率。

4.2 提供最大無(wú)菌屏障

進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，操作人員須留置最大的無(wú)菌屏障保護(hù)措施：戴帽子、戴口罩、 著無(wú)菌衣、 戴無(wú)菌手套、覆蓋大手術(shù)無(wú)菌巾（從頭到腳都要用無(wú)菌巾覆蓋）。比一般標(biāo)準(zhǔn)的措施（無(wú)菌手套和小的無(wú)菌巾），更能顯著地減少CRBSI的發(fā)生率[15]。Ishikawa等[16]研究顯示，最大無(wú)菌屏障預(yù)防不能減少CRBSI。而目前仍建議在中心靜脈置管時(shí)使用最大無(wú)菌屏障預(yù)防，以減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。

4.3 使用氯己定消毒皮膚

應(yīng)用濃度為2%的氯己定溶液嚴(yán)格清潔、消毒皮膚，消毒面積大于20*20cm。2%氯己定優(yōu)點(diǎn)：消毒速度快、穩(wěn)固（持續(xù)6h)、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性細(xì)菌均有效。Chaiyakunapruk等[17]對(duì)中心靜脈導(dǎo)管插管使用氯己定皮膚消毒的患者減少CRBSI風(fēng)險(xiǎn)達(dá)49.0%，CRBSI發(fā)生率可下1.6%，病死率可下降0.2%。

4.4 選擇最理想的穿刺部位

靜脈穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)神經(jīng)、動(dòng)脈，血管瓣膜或分叉處。研究證實(shí)[18]，置管部位選擇的危險(xiǎn)性從高到低依次為股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。對(duì)于腎臟替代治療患者應(yīng)防止鎖骨下靜脈狹窄。

4.5 每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管

由于病原微生物易黏附在導(dǎo)管周?chē)?，是?dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，如感染、血栓、導(dǎo)管移位等。導(dǎo)管留置的時(shí)間越長(zhǎng)，感染發(fā)生率越高[19]。

根據(jù)中華重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定目標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)容[20]，記錄患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分；穿刺者操作時(shí)是否洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、是否給予充分的無(wú)菌屏障；無(wú)菌操作的執(zhí)行情況，穿刺時(shí)有無(wú)違反無(wú)菌原則，如皮膚消毒面積是否大于敷料面積、穿刺前消毒液有無(wú)晾干；每次操作時(shí)接頭消毒的執(zhí)行情況；記錄置管部位；導(dǎo)管留置總天數(shù)等。

5 小結(jié)

近年來(lái)國(guó)際上采用集束化策略預(yù)防治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、泌尿系感染、手術(shù)部位感染等方面取得了良好效果。研究顯示[21]，實(shí)施集束預(yù)防策略后CRBSI發(fā)生率有8.8‰降為3.6‰，感染發(fā)生時(shí)間有6.2d延長(zhǎng)至9.4d。鄒毓媚等[22]研究顯示：實(shí)施集束化策略后CRBSI感染病例降為50%，感染率有0.6%降為0.009%。集束化策略作為主動(dòng)預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施相比，更有針對(duì)性和目的。集束化護(hù)理運(yùn)用循證護(hù)理將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好護(hù)理的方法。

要對(duì)患者連續(xù)的執(zhí)行集束化策略的每一項(xiàng)措施，避免間斷執(zhí)行或有選擇的執(zhí)行，只有全部執(zhí)行才能真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神[23]。我國(guó)對(duì)集束化策略的應(yīng)用起步較晚，目前的研究較為集中于感染預(yù)防與控制領(lǐng)域，仍有很多尚未解決的問(wèn)題及尚未涉及的領(lǐng)域。集束化策略在護(hù)理領(lǐng)域的推廣和發(fā)展中，可以結(jié)合我國(guó)當(dāng)前已實(shí)施的集束化策略實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以循征理念為指導(dǎo)，通過(guò)護(hù)士、醫(yī)生、其他醫(yī)療人員及管理人員的通力合作，深入研究，更加透徹地理解集束化策略的內(nèi)涵，更有效地應(yīng)用于臨床更廣的領(lǐng)域。