陳立娟

(山東淄博市解放軍960 醫(yī)院淄博院區(qū)放療康復(fù)科，山東 淄博)

0 引言

鼻咽癌的發(fā)病率位于耳鼻咽喉惡性腫瘤的第一位，是我國常見的惡性腫瘤疾病。遺傳、病毒感染、環(huán)境因素與鼻咽癌的發(fā)生存在密切關(guān)系?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)出鼻塞、鼻涕帶血、耳堵，、聽力下降、頭痛等癥狀，對其日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。鼻咽位于顱底，離腦干較近，若不及時加以干預(yù)癌細(xì)胞會向腦部擴(kuò)散。由于該疾病對放射治療具有一定敏感性，放療是治療鼻咽癌的有效方法，但是多數(shù)患者經(jīng)放化療后，可引發(fā)多種副作用，例如吞咽困難?；颊咄萄使δ艹霈F(xiàn)障礙必將影響其正常進(jìn)食，進(jìn)而造成病人營養(yǎng)不良，不利于患者病情恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理在鼻咽癌放療后吞咽困難護(hù)理中較為常見，但大多數(shù)患者缺乏一定的醫(yī)療知識，在進(jìn)食方面存在一定盲目性。近年來關(guān)于系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在臨床中受到關(guān)注，且有多項研究證實其效果，系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)能為病人提供全面且針對性的指導(dǎo)，滿足患者康復(fù)需求。本研究通過觀察系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)的應(yīng)用效果，研究該護(hù)理方法在鼻咽癌放療后吞咽困難護(hù)理中的價值。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2017 年1 月至2019 年1 月收治的108 例鼻咽癌放療后吞咽困難患者，將其隨機(jī)分為對照組(54 例)和研究組(54 例)，對照組男39 例，女15 例，年齡27-78 歲)，研究組男36 例，女18 例，年齡33-79 歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI檢查、鼻咽鏡檢查確診為鼻咽癌。(2)滿足放療適應(yīng)癥。(3)存在吞咽困難表現(xiàn)。(4)自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病。(2)合并重要器官嚴(yán)重功能不全。(3)中途退出研究。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

照組實施常規(guī)護(hù)理，患者接受對癥治療，護(hù)理人員對進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，當(dāng)患者難以咳出粘稠液體時應(yīng)當(dāng)及時予以霧化吸入治療。研究組在此基礎(chǔ)實施系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)

1.2.1 前期工作

患者以及家屬的理解和支持是系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)的最大動力，護(hù)理人員在開展護(hù)理前應(yīng)當(dāng)告知系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)的目的，讓病人、家屬了解護(hù)理干預(yù)的重要性。對患者以及家屬介紹系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)的流程、方法，讓其對此形成初步認(rèn)知，對治療、護(hù)理做好心理準(zhǔn)備。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練

為確保康復(fù)干預(yù)的效果，研究組的護(hù)理工作由護(hù)理人員和康復(fù)醫(yī)師共同指導(dǎo)，從患者頸部、口部、呼吸、吞咽多個方面入手，采取系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練措施。

(1)張口訓(xùn)練。鼻咽癌放療后吞咽困難患者張口受限，護(hù)理人員和康復(fù)醫(yī)師對其進(jìn)行張口訓(xùn)練指導(dǎo)，告知患者嘴巴開、合、扣齒訓(xùn)練的要點，在嘴巴開、合過程中，至少保持張口5s。若患者不能掌握扣齒訓(xùn)練要點，可讓患者嚼口香糖輔助其訓(xùn)練。張口訓(xùn)練3 次/d，每次訓(xùn)練進(jìn)行20 遍。

(2)口腔刺激。用手指觸碰嘴唇四周，并讓患者做出噘嘴、鼓腮等動作?；颊邔⒆扉]上，鼓起腮幫子保持10s 后收縮?？谇淮碳? 次/d，每次訓(xùn)練進(jìn)行20 遍。

(3)舌部訓(xùn)練。讓患者將舌頭平放，讓其向口腔深部縮，再向前伸，做卷舌運(yùn)動，舌部訓(xùn)練3 次/d，每次訓(xùn)練進(jìn)行20 遍。

(4)吞咽訓(xùn)練。護(hù)理人員和康復(fù)醫(yī)師可在患者進(jìn)食時指導(dǎo)吞咽訓(xùn)練，提高進(jìn)食能力。食材以半流質(zhì)、流質(zhì)食物、清淡、高蛋白為主，用勺子輔助進(jìn)食。食用過程中不可大口進(jìn)食，在食物進(jìn)口后應(yīng)當(dāng)多次咀嚼，進(jìn)食過程盡量緩慢，建議每餐用餐時間在30min 左右，為保證訓(xùn)練量，患者可少食多餐。

(5)頸部按摩?？祻?fù)醫(yī)師按摩患者的頸部，沿肌肉方向進(jìn)行按摩，期間患者須配合康復(fù)醫(yī)師的按摩治療工作，將頭部仰起或低下或左右旋轉(zhuǎn)。

(6)咽部冷刺激、空咽訓(xùn)練。對咽喉予以冷刺激可提高患者吞咽反射能力。將一次性無菌棉簽進(jìn)行冷凍，冷凍后將其深入患者口腔，輕輕觸碰軟腭、舌根部，刺激咽反射。經(jīng)多次訓(xùn)練后指導(dǎo)病人空咽動作。

(7)舌肌、咀嚼肌訓(xùn)練。開展舌肌、咀嚼肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者張開嘴巴，將舌頭盡量往外伸。用舌頭舔下嘴唇、上嘴唇以及左右兩邊和硬腭部。縮回舌頭，閉合嘴巴，上下牙齒互叩模擬咀嚼動作，練習(xí)15 次。

1.3 評價指標(biāo)

本次研究需記錄兩組的吞咽功能、張口受限改善情況率。吞咽功能的治療效果分為顯效(口咽通過時間正常)、有效(口咽通過時間相對護(hù)理前明顯縮短)、無效(口咽通過時間相對護(hù)理前無明顯縮短)。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。張口受限I 級門齒距2.1 至3cm。張口受限Ⅱ級門齒距1.1 至2cm。張口受限Ⅲ級門齒距0.5 至1cm。張口受限Ⅳ級門齒距小于0.5cm。

1.4 統(tǒng)計方法分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0 軟件中分析，率計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以率(%)表示，(P＜0.05)為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間吞咽功能對比

對組間吞咽功能對比進(jìn)行對比，研究組吞咽功能治療有效率明顯高于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，如表1。

表1 組間吞咽功能對比[n,(%)]

2.2 組間張口受限情況對比

對組間張口受限情況對比，研究組張口受限改善明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，如表2。

表2 組間張口受限情況對比(±s)

表2 組間張口受限情況對比(±s)

組別 例數(shù) I 級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級研究組 54 29(53.70) 25(46.30%) 0(0.00%) 0(0.00%)對照組 54 18(33.33%) 36(66.67%) 0(0.00%) 0(0.00%)χ2 - 4.558 4.558 - -P-0.033 0.033 - -

3 討論

鼻咽癌的發(fā)病因素較多樣化，該疾病具有地域集中性，廣東、廣西、湖南、福建和江西發(fā)病率較高[2]。鼻咽癌患者的腫瘤組織會向周圍結(jié)構(gòu)生長，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致患者視力障礙、語言障礙、進(jìn)餐障礙。放療是治療鼻咽癌的有效方式，但放療會對正常細(xì)胞造成傷害，患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)不良[3]。

常規(guī)護(hù)理在鼻咽癌放療后吞咽困難中較為常見，但在該護(hù)理模式中，患者被動接受康復(fù)訓(xùn)練，難以理解其中要點[4]。實施系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，患者頸部、口部、呼吸、吞咽多個方面入手，進(jìn)行系統(tǒng)性的指導(dǎo)，確?；颊呃斫馄渲幸c并循序漸進(jìn)掌握康復(fù)訓(xùn)練技能[5]。開展系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化肌肉肌力和協(xié)調(diào)性，聯(lián)合多樣性的訓(xùn)練措施，提升訓(xùn)練效果，預(yù)防軟組織僵化。這一康復(fù)訓(xùn)練模式有利于促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)[6]。林艷欽等人[7]指出吞咽困難是放療后常見并發(fā)癥，其團(tuán)隊認(rèn)為進(jìn)行系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練能夠提高咽部肌肉靈活性，改善吞咽能力。在林艷欽等人研究中患者經(jīng)系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練有效率更高(95.65%)，其研究證實系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練的臨床價值。本次研究顯示，在實施系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)后，研究組的吞咽功能治療效果更佳，研究組吞咽功能治療有效率明顯高于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這與林艷欽等人研究結(jié)果一致。周舒暢等人[8]提出吞咽困難患者通過康復(fù)訓(xùn)練能夠提高口腔軟組織的柔韌性，避免咀嚼肌萎縮。且在康復(fù)訓(xùn)練過程中局部血液循環(huán)改善，有利于炎性物質(zhì)的吸收，起到預(yù)防軟組織纖維化的效果。在周舒暢等人研究中患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練門齒間距增加，張口受限改善，在本實驗中研究組張口受限改善明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，由此可見系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[9]。

總而言之，采取系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，能夠顯著鼻咽癌放療后吞咽困難患者的張口受限改善情況，提高吞咽功能治療效果，該護(hù)理方法具有一定使用價值[10]。