易文靜，王譯，劉松山，鄧杰

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，四川 成都；3.成都市第二人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)，四川 成都)

1 病例摘要

患者，唐某，男性，86 歲，因發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高2+年，右下肢腫塊潰爛1+月于2020 年7 月來(lái)我科就診。2 年前患者因帶狀皰疹就診時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高，白細(xì)胞(WBC)15.84×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值10.30×109/L，未重視，故未進(jìn)一步檢查。1年后(2019-05)行健康體檢時(shí)查血示W(wǎng)BC 43.08×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值36.92×109/L，淋巴細(xì)胞比例85.7%，血紅蛋白(Hb)131g/L，血小板(PLT)111×109/L，查骨髓涂片：目前骨髓增生活躍偏明顯，粒紅比例為1.1:1，淋巴細(xì)胞增高占78%，以成熟樣淋巴為主占68.5%，粒系占11%，紅系占10%。骨髓流式：B 細(xì)胞約占92.6%，表達(dá)CD19、CD200，部分表達(dá)CD20、CD5，不表達(dá)CD10、CD38，限制性表達(dá)Kappa 輕鏈，不表達(dá)CD103 和Lambda 輕鏈，F(xiàn)CM 分析為克隆性B 淋巴細(xì)胞增殖性疾病，考慮CLL/SLL。骨髓活檢：造血組織與脂肪組織之比約1：1.5，粒紅比約2:1，以粒細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞2-4 個(gè)/HP，網(wǎng)狀纖維增加(MF-1)，遂診斷慢性B 淋巴細(xì)胞白血病。2019 年8 月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢腫塊伴右下肢腫脹(圖1)，腫塊約0.5cm 大小，行下肢血管彩超提示右側(cè)小腿軟組織腫脹，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)查見(jiàn)(較大者約3.1cm×1.5cm)。于2019 年9 月啟用單藥伊布替尼口服治療本病，服藥3 個(gè)月后(2019-12)復(fù)查血常規(guī)：WBC 16.08×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值10.68×109/L，Hb 131g/L，PLT 111×109/L。2020 年4 月患者右下肢腫塊增大至3cm 大小(圖2)，行淺表組織、下肢靜脈及腹部彩超：右側(cè)小腿皮膚層粘稠囊性占位(27×8×9mm)？，雙下肢軟組織腫脹，胰周淋巴結(jié)長(zhǎng)大(1.7cm×1.3cm)，脾臟長(zhǎng)大(厚約5.5cm)；染 色 體 核 型 分 析 示“46，XY，del(1)(p13p22)、ins(1)(p22)、del(3)(p14p21)、t(7:8)(p13；34)、del(17)(p11)[8]/46，XY[12]”；FISH 示“p53( 位17p13.1) 位點(diǎn)，陽(yáng)性率約為12%( 閾值為6.1%)”，予以美羅華聯(lián)合激素化療1 療程，化療后腫塊未見(jiàn)消退(圖3)。2020 年07 月，患者右下肢腫塊增大至7cm×7cm，腫塊頂部破潰(圖4)，伴全身皮膚散在淡紅色斑丘疹(圖5)，患者為系統(tǒng)診治來(lái)我院。

體格檢查：神清神差，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大，長(zhǎng)約9cm左右，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，軀干、四肢散在蠶豆大暗紅斑丘疹，其余系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 3.34×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.17×109/L，Hb 100g/L，PLT 125×109/L。胸腹部CT：雙側(cè)腹股溝、腹腔及腹膜后、右側(cè)盆壁見(jiàn)多發(fā)大小不一的軟組織密度結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，大者(位于右下腹髂血管旁、似多個(gè)融合)長(zhǎng)徑約9.3cm，雙側(cè)中下腹、盆壁及右側(cè)大腿皮下軟組織腫脹。腫塊破潰處滲液培養(yǎng)：培養(yǎng)出奇異變形菌、解鳥(niǎo)氨酸克雷伯菌，對(duì)頭孢類、阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林敏感。

治療: 予以頭孢匹胺、萬(wàn)古霉素抗感染治療后腫塊腫脹程度有所縮減(圖6)，考慮到患者高齡，一般情況較差，暫依據(jù)藥敏試驗(yàn)予以抗感染治療及小劑量化療，有條件時(shí)行局部皮膚活檢，目前仍在密切隨訪中。

2 討論

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

慢性淋巴細(xì)胞白血病/ 小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤(chronic lymphocytic leukaemia / small lymphocytic lymphoma， CLL/SLL)[7]是一種發(fā)生在外周血、骨髓和淋巴結(jié)蓄積性成熟B 淋巴細(xì)胞克隆增殖性疾病，通常表達(dá) CD5 和 CD23，好發(fā)于中老年人，中位生存期為10 年，但不同患者的預(yù)后呈高度異質(zhì)性，以具有復(fù)雜染色體核型、17P-和(或)TP53 基因突變的患者預(yù)后最差。約4%～45%的慢性淋巴細(xì)胞白血病患者可有皮膚受累， 在病程各期均可出現(xiàn)，以面部、頭部、軀干上部和四肢最常受累， 有時(shí)也可波及全身[1]，在起病或復(fù)發(fā)時(shí)易見(jiàn)浸潤(rùn)性皮損，可能為淋巴細(xì)胞淤滯， 血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)及白細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生所致，也可見(jiàn)于化療后皮膚感染。CLL 皮膚損害可分為白血病浸潤(rùn)性( 特異性) 和非特異性。浸潤(rùn)性皮損大多表現(xiàn)為紫紅或暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)、腫瘤或斑塊。組織學(xué)特征為真皮層結(jié)節(jié)狀、彌漫或少見(jiàn)的呈帶狀分布的深染小至中等大淋巴細(xì)胞， 有時(shí)混有具有明顯核仁的泡沫核大細(xì)胞(幼淋巴細(xì)胞)[2-3]。非特異性皮損無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)， 常表現(xiàn)為瘙癢性紅皮病或大皰性損害， 也可見(jiàn)丘疹壞死性皮損，黏膜受累少見(jiàn)；組織學(xué)有時(shí)可見(jiàn)水皰， 主要位于表皮下。有時(shí)可見(jiàn)明顯表皮壞死伴真皮血管壁壞死，大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[4]。其中特異性皮膚浸潤(rùn)在白血病患者中通常預(yù)示預(yù)后不良。楊海萍等[5]系統(tǒng)性回顧分析了27 例CLL 伴發(fā)特異性皮膚損害患者生存期長(zhǎng)短與皮損特點(diǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)局限于真皮下部及(或)皮膚脂肪的輕中度優(yōu)勢(shì)小B 細(xì)胞浸潤(rùn)可獲得相對(duì)長(zhǎng)生存期，2 年生存率可達(dá)97%，而較多中等或大B 淋巴細(xì)胞高度浸潤(rùn)，伴反應(yīng)性細(xì)胞浸潤(rùn)或(及)表皮棘突松解、潰瘍則預(yù)示著短生存，2 年生存率僅49%。該患者目前暫無(wú)法行局部皮膚活檢，對(duì)于其右下肢腫脹、皮疹經(jīng)久不愈，考慮多因素使然，首先，患者右下肢皮溫較對(duì)側(cè)稍低，提示與右側(cè)腹腔巨大腫塊壓迫大動(dòng)脈引起局部淋巴回流障礙、血循環(huán)受阻相關(guān)，其次患者反復(fù)發(fā)熱、乏力，皮膚破潰處滲液培養(yǎng)出雙重陰性菌，抗生素治療后皮疹有所消退，說(shuō)明局部軟組織感染嚴(yán)重，另外，患者右下肢腫脹出現(xiàn)在伊布替尼使用之前，皮疹發(fā)生在服用伊布替尼之后，伊布替尼是否加重皮疹的發(fā)生尚難確定，加之CLL 患者由于低免疫球蛋白血癥、補(bǔ)體低下、T 細(xì)胞功能缺陷以及免疫抑制劑的使用， 患者體液免疫和細(xì)胞免疫均受影響， 大部分患者可合并免疫缺陷及免疫紊亂表現(xiàn)，如條件致病性病原體感染、自身免疫疾病及第二腫瘤[6]。該患者皮膚病變?yōu)榛旌闲愿淖儯扔心[塊結(jié)節(jié)，又有彌漫性紅斑丘疹，故目前考慮患者系特異性和非特異性皮疹混合存在，治療上應(yīng)當(dāng)抗感染和本病治療相結(jié)合。由此可見(jiàn)，如果患者出現(xiàn)不明原因的皮疹， 應(yīng)盡早進(jìn)行皮膚活檢， 以明確診斷， 必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行化療， 可以使皮疹得到暫時(shí)控制。