郭玲，李孟迪，柳兆芳

(1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖；2.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽 蕪湖)

0 引言

腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)多年，也是ERAS(快速康復(fù)外科)理念的核心部分。下腹部腹腔鏡手術(shù)因解剖原因常需頭低腳高位獲得最佳手術(shù)視野，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及電生理相關(guān)指標(biāo)可能會(huì)造成不同程度的影響[1-2]。腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)術(shù)中CO2人工氣腹及持續(xù)頭低位，二者均可能引起QTc 間期延長，進(jìn)而增加惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。本文擬研究右美托咪定對(duì)腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)患者QTc 間期及血流動(dòng)力學(xué)的影響，以期為臨床腹腔鏡手術(shù)麻醉管理做出參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2019 年8 月至2020 年7 月全麻下?lián)衿谛懈骨荤R婦科腫瘤(包括子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、輸卵管腫瘤等)手術(shù)患者90 例，所有患者簽署相關(guān)知情同意書。兩組患者隨機(jī)被分為右美托咪定組(D 組)和空白對(duì)照組(N 組)，每組45 例。術(shù)前QTc＞440 ms，心電圖示緩慢性心律失常(房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等)，目前正在服用抗心律失常藥物(β 受體阻滯劑、胺碘酮等)，糖尿病等患者不納入本研究。兩組手術(shù)患者均在中午12:00 前完成手術(shù)，以避免晝夜節(jié)律對(duì)心率及心律的影響。納入的患者平均(45.3±10.2)歲，平均體重(58.1±12.4)kg，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后開放外周靜脈，低流量吸氧，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、V5 導(dǎo)聯(lián)心電圖作為基礎(chǔ)值(T0)。D 組持續(xù)靜脈輸注右美托咪定0.3μg/(kg·h)，對(duì)照組(N 組)以同等速度泵入0.9%的生理鹽水。以咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨行靜脈順序快速誘導(dǎo)，肌松滿意后置入相應(yīng)型號(hào)喉罩。記錄麻醉誘導(dǎo)前平臥位(T0)、人工氣腹頭低位后60min(T1)、關(guān)閉氣腹即刻(T2)、關(guān)閉氣腹后30min(T3)各時(shí)刻點(diǎn)QTc 間期、HR 、MAP。根據(jù)校正QT 間期公式進(jìn)行校正：QTc= QT/。當(dāng)患者M(jìn)AP 低于50mmHg 以下時(shí)給予麻黃堿6-12mg 靜推處理，HR 低于50bpm 時(shí)給予阿托品0.5mg靜推處理。

表1 兩組患者不同時(shí)刻點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

表2 兩組組患者不同時(shí)刻點(diǎn)QTc 間期的比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料的多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

因術(shù)中更改手術(shù)方式(腹腔鏡手術(shù)改開腹手術(shù))、患者圍術(shù)期出現(xiàn)較長時(shí)間心律失常(頻發(fā)室早、房早、竇律不齊等)等原因，最終共80 例患者納入本研究，其中D 組38 例，N組42 例。D 組在T1、T2時(shí)刻HR 與T0及N 組比較均明顯減慢(P＜0.05)，見表1；與N 組及T0時(shí)刻比較，D 組在T1、T2時(shí)刻QTc 間期縮短(P＜0.05)，見表2。兩組患者M(jìn)AP 比較未見明顯變化(P＞0.05)。兩組患者最慢HR 均未小于50 次/分，且兩組均未出現(xiàn)惡性心律失常等嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生。

3 討論

QTc 間期是反應(yīng)心臟去極化和復(fù)極作用的重要電生理指標(biāo)，QTc 延長表示心臟復(fù)極延遲，潛在危害較大，與患者自身因素(糖尿病、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等)、藥物(抗精神病藥物、抗心律失常藥等)使用、晝夜節(jié)律等密切相關(guān)。已有研究證實(shí)嚴(yán)重惡性心律失常與QTc 間期延長有明顯相關(guān)性，常見的惡性心律失常為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速等致命性心律失常[4]。

右美托咪啶作為抗交感活性藥物可影響患者QTc 間期[5]。有學(xué)者研究顯示，右美托咪定可縮短氣管插管及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起的QTc 間期延長[6-9]。腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)術(shù)中體位為持續(xù)頭低腳高位，手術(shù)時(shí)間偏長，加之CO2 人工氣腹可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加、高碳酸血癥，多重因素使QTc 間期延長，且隨著頭低位角度越大將進(jìn)一步加重QTc 間期延長，導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。

婦科腫瘤患者大多數(shù)臨床心功能較好，ASA 分級(jí)II-III級(jí)，合并基礎(chǔ)疾病較少，因而這類人群中影響QTc 間期的干擾因素較少。本研究也已將可能引起QTc 延長的其他因素排除，結(jié)果顯示N 組QTc 間期在人工氣腹頭低腳高位后較基礎(chǔ)值明顯延長，而D 組QTc 間期與基礎(chǔ)值比較無明顯改變，而D組QTc 間期在( T1、T2) 時(shí)較N 組明顯縮短。這表明右美托咪定可以明顯縮短CO2 人工氣腹以及頭低腳高位過程中QTc間期延長，這與其減少神經(jīng)元放電，抑制交感神經(jīng)活性，并具有一定的抗心律失常作用相關(guān)[10]。D 組HR 較T0和N 組比較，在T1、T2時(shí)刻均明顯降低，但均未小于50bpm，且兩組平均動(dòng)脈壓在各時(shí)刻點(diǎn)無明顯差異，表明右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，安全性高[11-12]。

綜上所述，右美托咪定可縮短腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)術(shù)中患者QTc 間期，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，減少手術(shù)應(yīng)激，降低心血管不良事件發(fā)生率，可安全應(yīng)用于腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)中。