莫菊蘭，林進，李奇艷，劉仲，區(qū)秀妍

(廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 肇慶)

0 引言

分娩是女性的一種正常生理過程，在分娩過程中常伴隨劇烈疼痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為目前臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，近年來在婦產(chǎn)科的臨床工作中得到廣泛應用。其主要機制在于通過將小劑量阿片類藥物加入到局麻藥物中，可將局麻藥物的濃度需求降低，由此使運動神經(jīng)阻滯得到改善，減少對產(chǎn)程產(chǎn)生的影響[1,2]。有研究報道稱，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的應用會提高母體發(fā)熱率，但對于發(fā)熱產(chǎn)生的具體機制存在爭議，同時是否會對新生兒發(fā)病率造成影響尚無過多報道[3]?；谀壳吧鲜鲇^點不一致，本研究以單胎足月分娩產(chǎn)婦200 例為對象，探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程、產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱及短期新生兒發(fā)病率的影響。具體研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的單胎足月分娩產(chǎn)婦200 例，根據(jù)產(chǎn)婦意愿，分為常規(guī)組(n=100) 與試驗組(n=100)。常規(guī)組年齡20～34 歲，平均(25.2±3.6)歲，孕周37～41 周，平均(38.5±1.5) 周；試驗組年齡20～34 歲，平均(25.5±3.8) 歲，孕周37～41 周，平均(38.8±1.7) 周。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：具備陰道試產(chǎn)適應癥；無硬膜外麻醉禁忌癥；自愿接受分娩鎮(zhèn)痛；對研究內(nèi)容知情同意。

排除標準：存在麻醉禁忌癥；合并產(chǎn)科并發(fā)癥；合并妊娠期甲亢、高血壓；分娩前高熱產(chǎn)婦。

1.2 研究方法

常規(guī)組應用產(chǎn)科正常陰道分娩，未應用鎮(zhèn)痛藥物；試驗組接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，入室后為產(chǎn)婦進行上肢靜脈通道開放，采用復方乳酸鈉林格注射液( 上海林欣制藥，國藥準字：H20123685) 按照3～5mL/(kg·h) 的速度進行靜脈輸注。持續(xù)開展心電監(jiān)護與胎心監(jiān)測，局麻后為產(chǎn)婦開展L2～3 硬膜外麻醉，完成穿刺操作后實施頭端置管，2% 利多卡因初始劑量為3mL，用藥后5min 若患者未出現(xiàn)不適感，則繼續(xù)采用10mL 的0.1% 羅哌卡因注射液( 浙江恒通制藥有限公司，國藥準字：H20085894)進行硬膜外緩慢推注。為產(chǎn)婦應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛泵進行持續(xù)藥物輸注，藥物配方為20mL的1%羅哌卡因，100μg 的舒芬太尼注射液(上海諾普制藥，國藥準字：H20136414) 以及200mL 生理鹽水，按照每小時6～10mL 的速度持續(xù)給藥，自控鎮(zhèn)痛每次5mL，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標

(1)兩組產(chǎn)程時間；(2)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱(體溫＞37.5℃)率、縮宮素使用率、產(chǎn)鉗使用率以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率；(3)兩組新生兒抽動與窒息發(fā)生率，新生兒情況應用Apgar 評分進行評價，低于7 分則提示存在新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學軟件為SPSS 17.0 表示計量數(shù)據(jù)，行t檢驗；[n，(%)]表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；P＜0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

相較于常規(guī)組，試驗組總產(chǎn)程時間延長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。如表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(±s，h)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(±s，h)

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程常規(guī)組(n=100) 10.3±2.5 0.5±0.1 0.2±0.1 11.5±1.8試驗組(n=100) 11.3±2.8 1.3±0.1 0.3±0.1 13.5±2.0 t 2.664 56.567 7.072 7.433 P 0.008 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦發(fā)熱、縮宮素、產(chǎn)鉗使用率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較

相較于常規(guī)組，試驗組產(chǎn)時發(fā)熱率與縮宮素應用率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組產(chǎn)鉗使用率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。如表2。

表2 兩組產(chǎn)婦發(fā)熱、縮宮素、產(chǎn)鉗使用率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較[n，(%)]

2.3 兩組新生兒抽動與窒息發(fā)生率比較

常規(guī)組發(fā)生新生兒抽動2(2.00%) 例，新生兒窒息1(1.00%)例，試驗組發(fā)生新生兒抽動6(6.00%)例，新生兒窒息5(5.00%)例。相較于常規(guī)組，試驗組新生兒抽動與窒息發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.684、3.521，P＜0.05)。

3 討論

分娩疼痛是一個復雜的生理和心理過程。98%的產(chǎn)婦分娩時都有分娩疼痛的經(jīng)歷，硬膜外鎮(zhèn)痛的實施可使產(chǎn)婦分娩疼痛明顯減輕，促使產(chǎn)婦分娩舒適度明顯提高，目前認為硬膜外鎮(zhèn)痛并不會對母嬰產(chǎn)生不利影響[4,5]。但本次研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)組，試驗組總產(chǎn)程時間延長，分析其原由，可能是由于：(1)硬膜外鎮(zhèn)痛會對子宮收縮產(chǎn)生抑制作用，使產(chǎn)婦腹肌、盆骶肌群之間的協(xié)調(diào)收縮與下肢肌力產(chǎn)生影響[6]；(2)疼痛緩解導致產(chǎn)婦無法短期內(nèi)判斷宮縮程度，使產(chǎn)婦無法在第二產(chǎn)程配合發(fā)力[7]；(3)自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，部分由于自身產(chǎn)痛出現(xiàn)時間早，且程度較為嚴重，因此自身存在產(chǎn)程較長的因素[8,9]；(4)硬膜外鎮(zhèn)痛的實施可對前列腺素的釋放起到抑制作用，使子宮收縮作用被弱化。

有學者開展隨機對照研究，結(jié)果顯示分娩鎮(zhèn)痛發(fā)熱產(chǎn)婦中有大約90%為硬膜外麻醉產(chǎn)婦，在分娩過程中產(chǎn)婦的體溫超過38.0℃[10]。本次研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)組，試驗組產(chǎn)時發(fā)熱率與縮宮素應用率更高，分析原由，可能是由于：(1)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中麻醉藥物的應用，會導致麻醉平面以下的血管發(fā)生擴張，增加對流輻射散熱，而麻醉平面以上的血管則會出現(xiàn)收縮，在麻醉成功后，出汗閾值提高，機體散熱作用減弱，麻醉會迅速阻滯溫熱覺，有寒冷刺激持續(xù)勛在，會導致機體調(diào)節(jié)中樞具備的功能發(fā)受到影響，使機體大量產(chǎn)熱，由此導致產(chǎn)生的熱量明顯高于散發(fā)的熱量，使產(chǎn)婦體溫升高；(2)硬膜外麻醉可能使機體炎癥反應被激活，包括局麻藥物的應用以及硬膜外穿刺針造成的損傷等，孕期硬膜外腔具備豐富血管，局麻藥物在進入機體后快速被吸收入血，使系統(tǒng)性炎癥反應被激活。局麻藥物可依靠影響機體免疫調(diào)節(jié)作用以及導致的細菌損傷，直接使體溫升高，同時常用硬膜外麻醉藥物大多具備免疫抑制功效，可使中性粒細胞趨化、吞噬以及遷移作用受到抑制，導致細胞凋亡出現(xiàn)，而細胞損傷后則會對炎性介質(zhì)進行釋放，引發(fā)機體發(fā)熱；(3)產(chǎn)程時間延長，會增加產(chǎn)婦接受陰道產(chǎn)檢的次數(shù)，相應提高人工破膜風險以及產(chǎn)間感染率。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導致產(chǎn)婦機體體溫升高的原因可能是受到炎癥反應與非炎性因素的共同影響。

在機體正常進行分娩的過程中，相較于母體溫度，宮腔中的溫度高出0.5℃～0.9℃，當產(chǎn)婦的體溫長時間處于升高狀態(tài)，則容易對新生兒產(chǎn)生不良影響。本次研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)組，試驗組新生兒抽動與窒息發(fā)生率更高，提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的實施會增加新生兒抽動與窒息的發(fā)生。有研究報道，在母體不存在感染的前提下，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，相較于未發(fā)熱的產(chǎn)婦，發(fā)熱產(chǎn)婦及新生兒的血漿白介素-6 水平更高，當產(chǎn)婦體溫高于38.5oC，則新生兒發(fā)生抽搐的風險明顯加大。分析其原由，可能是由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的應用導致產(chǎn)婦機體血漿白介素-6 水平升高，由此使新生兒體內(nèi)單核細胞大量釋放白介素-6 與白介素-1β，炎癥與感染導致的細胞因子釋放，可成為介質(zhì)對大腦與神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷。目前有研究報道分析預防分娩鎮(zhèn)痛所致發(fā)熱的方法，但未能取得理想效果，由于硬膜外麻醉導致的發(fā)熱需要一定的時間與發(fā)展過程，因此為了使產(chǎn)婦發(fā)熱得到預防，降低其造成的危害，就需要盡可能使產(chǎn)程時間縮短，并延遲硬膜外置管。

本醫(yī)學研究結(jié)果顯示，實驗組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間均明顯長于對照組(P＜0.05)。由此可見，實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不一定能夠縮短產(chǎn)程時間。雖然分娩期的劇烈疼痛會對母親帶來長期的不良影響，但高剖宮產(chǎn)率不一定能改善母嬰的圍產(chǎn)期預后。綜上所述，與無鎮(zhèn)痛相比，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能會延長產(chǎn)婦產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱與短期新生兒發(fā)病率。