謝加強(qiáng)，陸才福， 陳世春

(1.黃石愛康醫(yī)院，湖北 黃石；2.黃石普仁醫(yī)院，湖北 黃石)

0 引言

慢性肛裂是一種在肛腸外科臨床上常見的疾病，此病主要是由于患者的齒狀線下的肛管皮膚層受到損傷后導(dǎo)致周圍組織形成缺血性潰瘍[1]。慢性肛裂患者在臨床上通常會(huì)表現(xiàn)出便秘以及肛門疼痛等癥狀，隨著病情的發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致患者便血，且肛門疼痛感也會(huì)逐漸加重[2]。慢性肛裂具有病程長(zhǎng)、難以自愈等特點(diǎn)，因此在臨床上對(duì)患者通常以縱切橫縫術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，但由于患病位置特殊，患者術(shù)后存在傷口感染、創(chuàng)口愈合速度慢等問題[3]。鑒于此，為了使患者在術(shù)后能夠快速愈合，恢復(fù)正常的生活，本研究對(duì)2017 年12 月至2019 年12 月期間在我院肛腸科收治的120 例慢性肛裂治療患者采用兩種治療方式進(jìn)行治療，以研究縱切橫縫術(shù)聯(lián)合A型肉毒素、硝苯地平治療慢性肛裂的臨床療效及對(duì)肛門功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年12 月至2019 年12 月期間在我院肛腸科進(jìn)行慢性肛裂治療的120 例患者作為本次研究的分析對(duì)象。通過計(jì)算機(jī)抽簽法將患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，每組患者各60 例。對(duì)照組患者中男女?dāng)?shù)量比例為36：24；年齡26～46歲，平均(34.5±4.7) 歲；病程0.5～3.6 年，平均(2.3±0.4) 年；患者肛門裂口位位于前側(cè)者23 例，位于后側(cè)者37 例；病情等級(jí)為II 期者39 例，等級(jí)為III 期者21 例。觀察組患者中男女?dāng)?shù)量比例為34：26；年齡24～44 歲，平均(35.0±4.3)歲；病程0.6～3.9 年，平均(2.3±0.6)年；患者肛門裂口位位于前側(cè)者27 例，位于后側(cè)者33 例；病情等級(jí)為II 期者37 例，等級(jí)為III 期者23 例。兩組患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料在對(duì)比中并無明顯的差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所納入的患者病情均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)有關(guān)肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。同時(shí)已將患有嚴(yán)重精神疾病者、處于妊娠期的女性患者、患有糖尿病及凝血功能障礙者、嚴(yán)重器官功能衰竭者排除在研究對(duì)象外。

1.2 方法

對(duì)照組患者單純接受縱切橫縫術(shù)以及相應(yīng)術(shù)后護(hù)理方式進(jìn)行治療和護(hù)理，具體操作：患者術(shù)前需做好腸道準(zhǔn)備，手術(shù)開始后行麻醉并使用絡(luò)合碘對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒。沿患者肛裂處正中位置行一縱行切口，上至齒線，下至肛緣外2.0cm處。切除患者內(nèi)括約肌纖維化部分，若齒線上存在狹窄帶捫及，則性黏膜下切除。伸入雙指于患者肛門中，并予以擴(kuò)肛，隨后切除患者的哨兵痔、肥大肛乳頭以及潛心瘺管。結(jié)束手術(shù)前清理患病部位的病變組織，將切口邊緣予以修整，并給予相應(yīng)的包扎止血操作。

觀察組患者采用與對(duì)照組患者相同的縱切橫縫術(shù)治療，并額外使用A 型肉毒素( 蘭州生物制品研究所，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格100U/支)與硝苯地平(山西云鵬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020798，規(guī)格10mg/片)進(jìn)行治療，具體治療方式：手術(shù)操作與對(duì)照組相同。將在進(jìn)行手術(shù)的同時(shí)向患者內(nèi)括約肌的側(cè)緣5 點(diǎn)鐘和7 點(diǎn)鐘位置注射A 型肉毒素溶液15U，并對(duì)注射位置予以0.5min 的按摩，以保證藥物均勻的擴(kuò)散。手術(shù)后將25g 凡士林與5mg 硝苯地平片粉末混合制成軟膏，在患者肛門及周邊部位涂抹，每日2 次，持續(xù)1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的臨床治療總有效率、Wexner 評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。其中治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012 版)》[5]進(jìn)行判定：患者便秘、便血以及肛門疼痛等癥狀完全消失，且手術(shù)創(chuàng)口面愈合部分不低于2/3 則判定為治愈；患者便秘、便血以及肛門疼痛等各種癥狀有明顯的減輕，且手術(shù)創(chuàng)口愈合部分不低于1/3、不高于2/3 則判定為好轉(zhuǎn)；患者便秘、便血以及肛門疼痛等各項(xiàng)癥狀均為出現(xiàn)改善，且手術(shù)創(chuàng)口愈合部分低于1/3 則判定為無效；治療有效率=(痊愈人數(shù)+有效患者)/無效患者×100%?；颊叩母亻T功能采用Wexner 評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)判，主要評(píng)判方面包括患者肛門和腹部的疼痛感、排便時(shí)長(zhǎng)、排便困難度、排便完整性、排便時(shí)長(zhǎng)以及排便頻率等，滿分為30 分，且分?jǐn)?shù)與肛門功能呈相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中計(jì)量資料(t)和計(jì)數(shù)資料(χ2)均通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS 22.0 版本)分析，計(jì)量資料表示為(±s)、計(jì)數(shù)資料表示為(n，%)，當(dāng)(P＜0.05)時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療有效率對(duì)比

經(jīng)過治療后，觀察組患者在治療有效率的對(duì)比中顯著高于對(duì)照組患者，組間數(shù)據(jù)存在較大的差異，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表1 所示。

表1 兩組患者治療有效率對(duì)比[n，(%)]

2.2 兩組患者治療前、治療后第1 個(gè)月和第6 個(gè)月Wexner 評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組患者Wexner 評(píng)分未見明顯的差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后的第1 個(gè)月和第6 個(gè)月觀察組患者的Wexner 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表2 所示。

表2 兩組患者治療前、治療后第1 個(gè)月和第6 個(gè)月Wexner評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表2 兩組患者治療前、治療后第1 個(gè)月和第6 個(gè)月Wexner評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別 n 治療前 術(shù)后1 月 術(shù)后6 月觀察組 60 13.54±2.63 6.34±0.67 3.06±0.43對(duì)照組 60 13.84±2.58 7.96±0.75 4.31±0.57 t - 0.631 12.478 13.561 P - 0.529 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

觀察組患者的術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組患者，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表3 所示。

表3 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比(±s，d)

表3 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比(±s，d)

組別 n 術(shù)后住院時(shí)間 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組 60 14.14±1.68 10.41±1.67對(duì)照組 60 15.98±2.41 12.65±1.96 t - 4.852 6.738 P - 0.000 0.000

3 討論

肛裂是由于患者肛門處皮膚出現(xiàn)裂傷并遭到細(xì)菌感染而形成的潰瘍，有研究指出，肛裂多發(fā)于青年和中年群體中，且其發(fā)病率保持在4%～5%之間[6]。通常肛裂患者會(huì)出現(xiàn)性便秘和肛門疼痛等臨床癥狀，而根據(jù)患者疾病能否自行愈合將肛裂分為急性和慢性兩種，其中急性肛裂發(fā)病后可以在較短時(shí)間內(nèi)自行痊愈，慢性肛裂則通常無法自行痊愈，其潰瘍位置也相較與急性肛裂更深，因此只能借助藥物或者手術(shù)治療才能夠治愈[7]。目前治療慢性肛裂通常有兩類方式，分別為非手術(shù)藥物治療和手術(shù)治療。

非手術(shù)治療主要包括全身治療、局部外用藥物治療、局部注射治療等方法。硝苯地平是局部外用藥物治療法所常用的一種藥物，其本是應(yīng)用于心血管疾病治療的藥物，但是有研究顯示，在肛裂部位外用此藥物能夠抑制鈣離子計(jì)入內(nèi)括約肌的肌漿，并較少肌肉的機(jī)械性收縮，以達(dá)到降低氧消耗的目的，同時(shí)此藥物還具有抗炎癥的作用，因此能夠緩解患者的癥狀并促進(jìn)潰瘍的愈合[8]。A 型肉毒素(BTX-A)則是局部注射治療法中常用的藥物，此藥物在治療慢性肛裂上已擁有20 多年的歷史。肉毒素是由肉毒桿菌所生產(chǎn)的一種神經(jīng)性毒素，根據(jù)其蛋白抗原性可以分為多種類型的肉毒素，而A 型肉毒素則是作為其中被人類最為廣泛應(yīng)用的一種。此藥物的作用機(jī)制是通過阻斷人體乙酰膽堿的釋放來緩解括約肌的痙攣狀態(tài)，能夠有效降低患者肛管的靜息壓，使患病位置能夠更好的愈合。項(xiàng)征劍對(duì)肛裂75 例患者采用小切口擴(kuò)引流術(shù)和A型肉毒素注射治療，結(jié)果顯示創(chuàng)口愈合時(shí)間以及治療效果優(yōu)于痊愈標(biāo)準(zhǔn)的患者比例高達(dá)84%，且患者整體的有效率達(dá)到98.67%，充分說明應(yīng)用肉毒素在肛裂治療中具有顯著的效果。

手術(shù)治療方法通常是在慢性肛裂指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠使取得比非手術(shù)治療更好的療效，常見的術(shù)式有側(cè)位微創(chuàng)內(nèi)括約肌切斷術(shù)、小針刀內(nèi)括約肌切斷術(shù)、化學(xué)性內(nèi)括約肌切斷術(shù)以及縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)等?？v切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)能夠直接清除患者病灶，使患者肛門不再受到異常刺激，并使肛管的靜息壓降低而收縮壓增強(qiáng)，此外還能夠擴(kuò)張患者肛管直徑，保證肛門功能的恢復(fù)。李騰芳對(duì)作為觀察組的43 例肛裂患者采用了縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)進(jìn)行治療，其結(jié)果顯示觀察組患者的臨床各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及炎癥反應(yīng)情況均顯著優(yōu)于采用開放式側(cè)位肛裂切除術(shù)的對(duì)照組患者，說明縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)相較于其他手術(shù)方法更具有優(yōu)勢(shì)。但是由于縱切橫縫術(shù)所行切口為高張力切口，因此患者術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛、感染等情況，故有研究對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行了一定的改良。甄彥龍對(duì)43 例肛裂患者采用改良后的縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示改良后的術(shù)式也能夠有效降低患者的切口疼痛度、創(chuàng)口愈合時(shí)間，并改善相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，與其余研究結(jié)果相似。本研究在使用縱切橫縫術(shù)對(duì)慢性肛裂患者手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用A 型肉毒素和硝苯地平進(jìn)行治療，將藥物治療方法和手術(shù)治療方法聯(lián)合應(yīng)用，有效結(jié)合兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，獲得了顯著的治療效果。

綜上所述，對(duì)慢性肛裂患者采用縱切橫縫術(shù)聯(lián)合A 型肉毒素、硝苯地平進(jìn)行治療能夠取得顯著的治療效果，有效減輕患者術(shù)后的癥狀，使患者肛門功能恢復(fù)速度有效提升，顯著縮短患者愈合的時(shí)間，具有在臨床上推廣應(yīng)用的價(jià)值。