張清賢，甘惠

(重慶市大足區(qū)中醫(yī)院，重慶)

0 引言

尿潴留是混合痔術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)52%，合并前列腺疾病的患者發(fā)病率超過80%[1]。尿潴留的發(fā)生將直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量、延長患者住院時間、增加護(hù)理工作量。如何安全、有效地預(yù)防尿潴留，一直受到護(hù)理人員的廣泛關(guān)注?；旌现绦g(shù)后早期施灸預(yù)防尿潴留有一定療效，且操作安全可靠、簡單易行[2]。但目前尚無系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為指導(dǎo)，本研究旨在采用系統(tǒng)評價方法，對混合痔術(shù)后早期灸法預(yù)防尿潴留的療效進(jìn)行綜合評價，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供證據(jù)支持以及指導(dǎo)建議。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

1.1.2 研究對象

年齡≥18 歲的痔術(shù)后患者；痔病定義符合《痔臨床診治指南(2006 版)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除孕婦、產(chǎn)后及哺乳期患者；②排除合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病患者；③排除合并其他肛腸疾病或手術(shù)患者。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上使用灸法。我們納入的灸法主要包括：①艾條灸；②隔物灸；③雷火灸；④熱敏灸等。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)：有效率、尿潴留發(fā)生率。其中尿潴留發(fā)生率以術(shù)后8h 未排尿計(jì)算。有效率計(jì)算參照以下標(biāo)準(zhǔn)或類似標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：治療后1h 內(nèi)能自行排尿且能排盡尿液；②有效：治療后1h 內(nèi)能自行排尿但膀胱內(nèi)尿液排不盡，或 1～2h 能自行排尿且能排盡；③無效：治療2h 后仍不能自行排尿，需導(dǎo)尿。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

隨著社會發(fā)展和科技進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)化的基本概念也在逐漸發(fā)生變化，尤其是進(jìn)入近代標(biāo)準(zhǔn)化階段。這個階段的特點(diǎn)是：社會化大生產(chǎn)為標(biāo)準(zhǔn)化理論演進(jìn)提供了大量生產(chǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，科學(xué)技術(shù)也為之提供了技術(shù)手段和實(shí)驗(yàn)方法，突破了僅靠零散總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的直觀表述階段，使標(biāo)準(zhǔn)化活動進(jìn)入了科學(xué)的定量化階段，并要求在民主協(xié)商的原則下推行應(yīng)用，從而大范圍地提高生產(chǎn)率。[1]

①試驗(yàn)組采用灸法外，還采用了其他中醫(yī)治療技術(shù)，如灸法聯(lián)合針灸、穴位按摩等；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)存在明顯的嚴(yán)重錯誤 (如不同單位、作者研究之間的數(shù)據(jù)卻完全雷同，存在明顯造假可能)；⑤綜述、評論、非臨床研究觀察療效試驗(yàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CNKI、VIP 和Wan Fang Data 數(shù)據(jù)庫，輔以追溯納入文獻(xiàn)、主題相關(guān)文獻(xiàn)和綜述的參考文獻(xiàn)，以確保查全率。文獻(xiàn)檢索時限均為從建庫至2018 年1 月。

檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括灸、灸法、痔、痔瘡、尿潴留、排尿困難、排尿障礙、隨機(jī)；英文檢索詞包括moxibustion、hemorrhoid、haemorrhoid、piles、urinary retention、ischuria、random*。以PubMed 為例，其具體檢索策略見框1。

框1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 位研究者(甘惠、伍姿)按照預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論或咨詢第三方(張躍福)解決，所缺資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題與摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后閱讀全文，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的直接納入，否則排除。資料提取內(nèi)容包括納入研究的作者與發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、對照措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由 2 名研究者(甘惠、石迎春)根據(jù)Cochrane 手冊推薦的偏倚風(fēng)險評價工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險，其內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者盲法、結(jié)局評價者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)局報告和其他可能的偏倚，分為“低風(fēng)險”、“不清楚”、“高風(fēng)險”3 個等級。如遇分歧，則通過討論或請第三名研究員(張躍福)仲裁解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量選取風(fēng)險比(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示；連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及其95%CI 表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析 (檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng) P ≥0.1，I2≤50% 時，表明研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng) P＜0.1，I2＞50% 時，則各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性， 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。采用倒漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻(xiàn)265 篇，閱讀文題及摘要后剔除不符合文獻(xiàn)154 篇，追溯納入文獻(xiàn)、主題相關(guān)文獻(xiàn)和綜述的參考文獻(xiàn)補(bǔ)充2 篇，最終納入14 個RCT[3-16]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價

納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見表2。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 有效率

共納入7 個RCT[6-8,10-12,16](n=612)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，艾灸與其他干預(yù)措施相比，其臨床有效率更高[OR=8.03，95%CI(4.64，13.93)，P＜0.00001](圖2)。在7個RCT中，5 個對照組為常規(guī)護(hù)理。亞組分析結(jié)果顯示，艾灸的臨床有效率優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[OR=9.67，95%CI(5.14，18.16)，P＜0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

2.3.2 尿潴留發(fā)生率

共 納 入6 個RCT[3，5，9，13，14](n=1570)。隨 機(jī) 效 應(yīng) 模 型Meta分析結(jié)果顯示，艾灸組尿潴留發(fā)生率更低[OR=0.33，95%CI(0.24，0.44)，P＜0.00001](圖4)。剔除陳本會等[15]的研究后，研究間異質(zhì)性明顯降低(I2=29%，P＜0.00001)，且結(jié)果仍然顯示，艾灸組尿潴留發(fā)生率更低[OR=0.18，95%CI(0.09，0.37)，P＜0.00001]，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 描述性分析

不能進(jìn)行Meta 分析的1 篇文獻(xiàn)[4]采用描述性分析。李寧等[4]運(yùn)用懸灸法預(yù)防痔瘺術(shù)后尿潴留，將患者隨機(jī)分為三組，分別為懸灸組、熱敷組、遠(yuǎn)紅外線組，每組20 人。結(jié)果顯示，熱敷組和遠(yuǎn)紅外線組尿潴留發(fā)生率較懸灸組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 發(fā)表偏倚

以有效率為指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果見圖5。結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)不對稱，考慮納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評估

圖2 艾灸與其他干預(yù)措施臨床有效率比較的meta 分析

圖3 艾灸與常規(guī)護(hù)理臨床有效率比較的meta 分析

圖4 艾灸與常規(guī)護(hù)理臨床尿潴留發(fā)生率比較的meta 分析

圖5 艾灸與其他干預(yù)措施臨床有效率比較的漏斗圖

3 討論

3.1 療效及安全性分析

現(xiàn)有研究表明，混合痔術(shù)后尿潴留的發(fā)生與機(jī)體正常生理結(jié)構(gòu)改變(術(shù)后肛管內(nèi)填塞物過多、敷料壓迫過緊)、術(shù)中使用麻醉藥、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵等有關(guān)[3]。

目前，西醫(yī)缺乏較為滿意的預(yù)防手段。中醫(yī)認(rèn)為，混合痔術(shù)后因各種麻醉、損傷等因素致機(jī)體元?dú)馐軗p、氣機(jī)失調(diào)、津液下泄受阻、水道郁結(jié)不通[18]。古代醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為，血液熱則行，見寒則凝，故一切氣血凝澀的疾病，均可用溫灸來治療[19]。艾灸療法主要是通過艾絨燃燒產(chǎn)生的熱量，刺激體表穴位，以調(diào)整臟腑陰陽氣血，產(chǎn)生治療作用的方法，其操作簡單易行、安全性較高。文獻(xiàn)匯總顯示，臨床常用中極、關(guān)元、氣海、八髎、三陰交等穴位，行灸15～30 分鐘，以通調(diào)臟腑、消瘀散阻，誘導(dǎo)排尿。本次Meta 分析結(jié)果也證實(shí)，灸法治療較常規(guī)護(hù)理能更有效地預(yù)防混合痔術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

3.2 研究的局限性

本研究的局限性：①納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能會造成一定的語言偏倚，且漏斗圖提示納入研究存在發(fā)表偏倚，考慮到陽性結(jié)果的文章更容易發(fā)表，其結(jié)果的可靠性降低；②納入研究質(zhì)量不高，14 篇文獻(xiàn)在隨機(jī)方法的描述上過于簡單，是否使用盲法、分配隱藏、失訪、退出情況等也沒有完全報道；③納入研究的干預(yù)措施雖均為灸法，但施灸的穴位選取、干預(yù)時間及作用次數(shù)等各不相同；④相關(guān)文獻(xiàn)未使用客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定，結(jié)局評價判斷標(biāo)準(zhǔn)較為主觀，極大地降低了其結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，證據(jù)質(zhì)量及指導(dǎo)意義也相應(yīng)影響。

建議今后建立混合痔術(shù)后灸法治療規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，完整結(jié)局報告指標(biāo)，構(gòu)建多中心、大樣本的臨床研究。