曹林芝，楊晉，李福娥

(陽泉煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院心內(nèi)科，山西 陽泉)

0 引言

冠心病(Coronary heart disease，CHD)已成為目前人類死亡的一個主要原因，世界衛(wèi)生組織估計，每年有全世界有數(shù)以百萬計的人死于該病。盡管已采取各種有效的預防措施，但其死亡率仍居高不下。對于CHD 患者，評估冠狀動脈狹窄(coronary artery stenosis，CAS)的嚴重程度對于描述冠狀動脈解剖和決定是否行心臟血管重建治療至關(guān)重要。心臟成像方法(侵入性冠狀動脈造影和非侵入性冠脈CT 血管成像等)可揭示冠狀動脈狹窄程度及狹窄病變的位置，是患者長期預后的有力預測因素。然而，檢查時的專門要求和輻射暴露的風險限制了它們在大規(guī)模人口篩查中的常規(guī)使用。若能及時發(fā)現(xiàn)CAS 的危險因素，并加以干預，或許能預防CHD 的發(fā)生。本研究將進一步探討CAS 與CHD 危險因素之間的關(guān)系，以期為冠狀動脈狹窄的預防提供證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究資料

收集2015 年1 月至2020 年1 月入住我院疑診冠心病的患者400 例。納入標準：(1)入組患者已完善冠狀動脈造影檢查，明確其CAS 程度；(2)年齡26-80 歲；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)病前存在心律不齊、心房顫動、擴張性心肌病、心包積液等疾??；(2)有嚴重的器質(zhì)性病變?nèi)纾簢乐氐母文I功能不全、惡性腫瘤等；(3)目前存在心肌炎、心包炎、肺源性心臟病等疾??；(4)有精神病史，或長期口服精神類藥物，或酒精依賴者；(5)無法配合檢查者。

1.1.2 研究方法及指標

(1)所有入選患者接受抑制血小板凝聚、降脂穩(wěn)斑等對癥治療。(2) 收集入組患者的一般資料( 年齡、性別)、既往史(糖尿病、高血壓、腦梗死)、個人史(吸煙、飲酒)等。(3)入院第2 天清晨空腹采血，化驗低密度脂蛋白((Low Density Lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(High-density lipoprotein，HDL))、甘 油 三 酯(Triglyceride，TG)、總 膽 固 醇(Total cholesterol，TC)，對數(shù)據(jù)進行記錄。(4) 對患者進行冠狀動脈造影檢查：其狹窄程度具體如下：1%～49%代表輕度狹窄；50%～74%代表中度狹窄；75%～99%表示重度狹窄。

1.2 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 CAS 患者的臨床資料分析

不同CAS 程度患者的臨床資料分析(表1)，結(jié)果提示：中、重度狹窄組患者年齡顯著高于輕度狹窄組，且重度狹窄組患者年齡顯著高于中度狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；重度狹窄組患者高血壓、糖尿病比例顯著高于輕度狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；中度狹窄組患者吸煙比例顯著高于輕度狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；重度狹窄組、中度狹窄組患者LDL 水平顯著高于輕度狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 不同CAS 患者的臨床資料分析

續(xù)表1

2.2 CAS 與CHD 危險因素Logistic 多因素分析

冠狀動脈狹窄患者CHD 危險因素Logistic 多因素分析(表2)，結(jié)果提示：年齡、糖尿病、LDL 水平為影響CAS 患者CHD 的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 冠狀動脈狹窄患者CHD 危險因素Logistic 多因素分析

3 討論

CHD 是一種動脈粥樣硬化性疾病，本質(zhì)上是炎癥性疾病，表現(xiàn)為穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死或心源性猝死。從全基因組關(guān)聯(lián)研究中，已發(fā)現(xiàn)遺傳變異與CAD 密切相關(guān)。據(jù)報告，通過對世界各地人群CHD 風險遺傳差異的研究發(fā)現(xiàn)，這是由于人種不同造成的。也有研究發(fā)現(xiàn)在遺傳和環(huán)境因素雙重作用下可導致CHD 的發(fā)生，并因此確定了心血管疾病的臨床表型[1]。且生活方式被發(fā)現(xiàn)在心血管疾病的發(fā)展中起著重要作用。肥胖，也被定義為脂肪在皮下、腹部等部位過度積累，據(jù)報道是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)CHD 死亡的共同原因。腹部脂肪過多會導致動脈粥樣硬化疾病[2]。涉及工作壓力的心理社會壓力被發(fā)現(xiàn)是CHD 的危險因素[3]。工作生活緊張也與CHD 密切相關(guān)，且男性患CHD 的風險高于女性。一些研究還表明，工作壓力對年輕雇員的影響高于老年雇員。此外冠狀動脈狹窄在CHD 發(fā)生過程中起到了舉足輕重的作用，本文將對其狹窄程度與CHD 危險因素關(guān)系進行分析。

與CHD 發(fā)展有關(guān)的危險因素是通過流行病學調(diào)查研究確定的，包括抽煙、糖尿病、高脂血癥等。本文研究結(jié)證實了上述CHD 危險因素亦與CAS 相關(guān)，可促進CAS 發(fā)生。吸煙的不良影響顯示了與心血管疾病的劑量關(guān)系，表明隨著吸煙時間、吸煙的數(shù)量和吸入煙霧的次數(shù)的增加CHD 的發(fā)生率也隨之增加，與CHD 的發(fā)病率和死亡率具有密切關(guān)系。吸煙還促進CAS 發(fā)生，因為它可導致血管內(nèi)皮功能障礙，進而使血小板粘附于血管內(nèi)膜，從而促進LDL 的浸潤和介導平滑肌細胞增殖[4]。糖尿病是CHD 的危險因素，糖尿病患者患CHD的風險高于非糖尿病患者。糖尿病常與高脂血癥有關(guān)，其特點是甘油三酯水平升高、HDL 水平降低。低濃度的HDL、高濃度的LDL 和高濃度的TG 已被報道為2 型糖尿病患者發(fā)生CHD 的危險因素[5]。在研究中發(fā)現(xiàn)高血壓也與CHD 之間有很強的聯(lián)系，因為高血壓可導致血管壁壓力增高，從而導致冠狀動脈的順應性下降[6]。本文研究中亦證實高血壓、高LDL水平可促進冠狀動脈狹窄的發(fā)生。

CHD 是由于冠狀動脈粥樣硬化或狹窄閉塞而發(fā)生的心血管疾病。當血管壁內(nèi)皮細胞功能無法支持完成時，動脈內(nèi)膜中脂蛋白分子開始累積。在血液中，TC、TG、LDL、HDL 等物質(zhì)通過附著在載脂蛋白進入血液循環(huán)。LDL 可破壞內(nèi)皮細胞，并在此過程中發(fā)生氧化反應。氧化后的LDL 可使白細胞進入冠狀動脈血管內(nèi)膜，巨噬細胞在吞噬消滅這種白細胞的過程中轉(zhuǎn)化為泡沫細胞。泡沫細胞可造成血管損傷，形成脂肪條紋。這是冠狀動脈的早期病變。這種病變形成觸發(fā)信號，吸引平滑肌細胞到內(nèi)皮細胞破損的部位。進而促使平滑肌細胞產(chǎn)生大量的膠原和蛋白多糖等胞外基質(zhì)，蛋白多糖可以與脂質(zhì)結(jié)合，在內(nèi)膜中逐漸延長生長，從而使它們?nèi)菀资艿窖趸揎椇吞腔挠绊?，修飾的脂蛋白，即氧化磷脂和晚期終末端糖基化終產(chǎn)物，進一步發(fā)展為纖維斑塊。纖維斑塊侵犯冠狀動脈管腔，即可形成CAS，隨后可鈣化斑塊。最終血栓的形成是一個復雜的過程，包括形成一個纖維帽以及內(nèi)含富含脂質(zhì)的核心(含有壞死物質(zhì))。這揭示了冠狀動脈狹窄的發(fā)生機理及CHD 發(fā)生的病理機制。CHD 是影響心血管疾病的主要疾病之一，生活方式、環(huán)境因素和遺傳因素是心血管發(fā)展的危險因素。健康個體中危險因素的流行情況說明了這一點，CHD 在不久的將來可能發(fā)生。全基因組關(guān)聯(lián)研究提示9p21.3 染色體與CHD 的早發(fā)有相關(guān)性。冠心病的危險因素包括糖尿病、高血壓、吸煙、高脂血癥、肥胖和心理社會壓力。CHD 危險因素的根除和管理是通過廣泛的研究和試驗建立起來的，包括用于緩解癥狀性心絞痛與CHD 的抗血小板藥物、硝酸鹽、β 阻滯劑、鈣拮抗劑等。為進一步說明冠狀動脈狹窄的危險因素，將CHD 危險因素年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、LDL 進行Logistic 分析，結(jié)果提示年齡、糖尿病、LDL 水平為其獨立危險因素，亦說明這些因素不僅促進冠狀動脈狹窄發(fā)生，而且促進CHD 發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，本研究結(jié)果表明CHD 的危險因素可以促進CAS 發(fā)生發(fā)展，且年齡、糖尿病、LDL 水平為其獨立危險因素，這提示我們除了重視CHD 本身以外，也應該更加重視CAS的發(fā)生發(fā)展，對于高齡、糖尿病、LDL 異?；颊吒鼞撨M一步重視，指導臨床早期發(fā)現(xiàn)CAS 患者，以期早期干預治療。