熊福生，李強(qiáng)，萬仲賢，陳澤，段毅

(遂寧市中醫(yī)院骨科，四川 遂寧)

0 引言

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的臨床治療中應(yīng)用可視化椎間孔成形技術(shù)具有操作簡便、術(shù)中所需透視少、手術(shù)安全、基本不影響腰椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)[1]。2018 年1 月至2018 年12 月間，本科使用可視化椎間孔成形脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥25 例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2018 年12 月本院脊柱外科收治的25 例腰椎惻隱窩狹窄癥的患者。其中，男14 例，女11 例；年齡65-78 歲，平均(72.45±4.23)歲。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)態(tài)位X 線片、CT 和MRI 檢查明確診斷，并排除脊柱其他疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腿痛程度高于腰痛；②神經(jīng)根性單側(cè)下肢間歇性跛行；③術(shù)前影像學(xué)檢測確定是腰椎管狹窄；④單一節(jié)段窄小；⑤接受正規(guī)保守治療3 個(gè)月后下肢病癥沒有好轉(zhuǎn)；⑥患者自愿進(jìn)行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的腰椎失穩(wěn)；②臨床癥狀與影像學(xué)不符；③馬尾綜合征。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，懸空腹部，體表標(biāo)記棘突正線、髂骨輪廓線，標(biāo)記責(zé)任椎間盤，后正中線旁開10 ～ 12 cm，目標(biāo)穿刺點(diǎn)選擇責(zé)任椎間盤，對(duì)該處皮膚及筋膜層進(jìn)行局部浸潤麻醉，選擇上關(guān)節(jié)突尖部作為穿刺針尖正位相位置，選擇上關(guān)節(jié)突腹側(cè)作為側(cè)位透視相位置，作基點(diǎn)為穿刺點(diǎn)的7 mm 左右切口，將穿刺針換為導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針使用擴(kuò)張管道逐漸擴(kuò)張軟組織，于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)安放直徑為8.5 mm 的成形套管，與Joimax脊柱內(nèi)鏡相連接，對(duì)上關(guān)節(jié)突附近軟組織使用射頻電刀除去，將成形套管放置到上關(guān)節(jié)突根部，置入7.5 mm 環(huán)鋸，可視內(nèi)鏡監(jiān)視下逐步用力旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸行椎間孔成形，當(dāng)有顯著的落空、突破感時(shí)，在可視內(nèi)鏡下能夠發(fā)現(xiàn)鋸下的骨塊伴同環(huán)鋸共同移動(dòng)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)將環(huán)鋸取出，檢查無骨塊遺留后將套管替換為常規(guī)的7.5 mm 工作套管，完成椎間孔成形。置入內(nèi)鏡，使用雙極射頻、藍(lán)鉗和髓核鉗、鏡下咬骨鉗依次將側(cè)增生骨贅從隱窩區(qū)、椎體后緣壓迫神經(jīng)根的外層纖維環(huán)及其硬化或骨化組織除去，摘除突出的椎間盤，以減壓、放松神經(jīng)根腹側(cè)及背側(cè)。對(duì)纖維環(huán)撕裂口使用射頻使其皺縮、成形。硬膜囊搏動(dòng)、神經(jīng)根回落則表明神經(jīng)根被全部松解，神經(jīng)根表面血液循環(huán)情況顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)視野內(nèi)進(jìn)行觀察沒有顯著出血點(diǎn)，確定效果理想后則將工作通道移出，傷口進(jìn)行縫合。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 月、術(shù)后6 月腿痛VAS 評(píng)分、腰椎ODI 評(píng)分比較(n=25，±s，分)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 月、術(shù)后6 月腿痛VAS 評(píng)分、腰椎ODI 評(píng)分比較(n=25，±s，分)

注：與術(shù)前比較：*P＜0.01。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后1 月 術(shù)后6 月腿痛VAS 評(píng)分 8.61±0.21 3.15±0.72* 1.84±0.33* 1.56±0.25*腰椎ODI 評(píng)分 74.30±2.01 25.28±4.89* 21.56±5.38* 18.28±4.35*

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后病患平臥6-8 h 即可下床活動(dòng)，無特殊情況，術(shù)后3 d 出院。術(shù)后佩戴腰圍保護(hù)2 周。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免彎腰及搬提重物。

1.4 觀察指標(biāo)

使用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS) 評(píng)估病患術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后6 個(gè)月的腿部疼痛情況；使用Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估病患術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后6 個(gè)月的功能障礙情況；對(duì)手術(shù)效果使用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)：術(shù)后臨床病癥全部消失，能夠進(jìn)行正常的生活和工作；良：術(shù)后會(huì)偶有痛感，具有輕微的活動(dòng)受限，能夠進(jìn)行正常的生活和工作；可：術(shù)后臨床病癥有所緩解，具有疼痛感，活動(dòng)受限，對(duì)正常的生活及工作有所影響；差：術(shù)前無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

25 例患者均順利完成可視化椎間孔成形內(nèi)鏡技術(shù)并隨訪半年以上，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，手術(shù)時(shí)間55 -80 min，平均(60.34±6.77)min；術(shù)中患者接受C 形臂透射4-8 次，平均次數(shù)為(6.80±0.83)次。

2.2 VAS、ODI 評(píng)分比較

患者術(shù)前的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均與術(shù)后各次評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中患者VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分在術(shù)前分別為(8.6±0.2)分、(74.30±2.01)分；患者的VAS、ODI 評(píng)分在術(shù)后即刻、1 個(gè)月、6 個(gè)月較術(shù)前均顯著下降，VAS評(píng)分、ODI 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 治療有效率按Macnab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

優(yōu)：無腰腿痛癥狀，腰椎活動(dòng)無限制；良，間斷出現(xiàn)腰痛、腿痛，正常生活或者工作不受限制，術(shù)前主要癥狀、體征得以明顯改善；可，術(shù)前癥狀、體征有明顯緩解、改善，但會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛；差：癥狀、體征無改善，需進(jìn)一步手術(shù)。對(duì)患者手術(shù)效果按照MacNab 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后半年)：優(yōu)13 例(52%)，良11 例(44%)，差1 例(4%)，優(yōu)良率96%。

典型病例：患者，男，65 歲，L4-5 右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，術(shù)前CT 與MRI 檢查結(jié)果顯示為椎間盤突出伴L4-5 右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，對(duì)硬膜囊與神經(jīng)根造成壓迫，選擇可視化椎間孔成形術(shù)進(jìn)行手術(shù)。

圖1 A、B. 術(shù)前CT、MRI 示L4/5 右側(cè)側(cè)隱窩狹窄伴椎間盤突出；C-E.行TESSYS 技術(shù)穿刺成形：示穿刺針位于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，環(huán)鋸位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)；F. 術(shù)中環(huán)鋸取出的骨質(zhì)；G. 減壓后所見神經(jīng)根松弛

3 討論

2002 年，Hoogland 教授首創(chuàng)TESSYS 技術(shù)[3]，手術(shù)要點(diǎn)是對(duì)椎間孔利用環(huán)鋸或骨鉆予以擴(kuò)大，然后使用工作套管將手術(shù)可操作空間增加，并有效降低了椎管內(nèi)的壓力。國內(nèi)學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不斷改進(jìn)，出現(xiàn)了不同的技術(shù)流派。白一冰等[4]優(yōu)化TESSYS 技術(shù)，獲得BEIS 椎間孔鏡技術(shù)，此研究隊(duì)伍對(duì)57 例椎管狹窄患者使用BEIS 椎間孔鏡技術(shù)治療后的總體優(yōu)良率高達(dá)87.7%。周躍等[5]對(duì)L5/S1 神經(jīng)根管狹窄癥選擇進(jìn)行椎間孔成形技術(shù)治療，最后一次隨訪調(diào)查顯示治療優(yōu)良率高達(dá)85.7%。李振宙等[6]對(duì)37 例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者進(jìn)行了經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)，結(jié)果顯示，患者手術(shù)1 年后時(shí)隨訪顯示手術(shù)治療的優(yōu)良率高達(dá)94.5%。以上技術(shù)均沒有重點(diǎn)監(jiān)測重要組織，術(shù)中透視次數(shù)較多，讓患者多次暴露于X線下；椎間孔成形術(shù)中對(duì)椎間孔逐步擴(kuò)大成形，操作多，手術(shù)時(shí)間被大大加長。如何保障椎間孔成形技術(shù)的安全、減少透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間成為椎間孔成形技術(shù)的發(fā)展方向。

因可視化椎間孔成形術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥具有微創(chuàng)、出血少、干擾小的特點(diǎn)，本研究中絕大部分老年合并其他疾病的患者均可接受這種微創(chuàng)手術(shù)。本組中所有病例均使用可視化系統(tǒng)使術(shù)者在直視下完成椎間孔成形，術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間較既往研究有明顯縮短[7]?；颊咝g(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分較術(shù)前明顯下降療效確切，并且術(shù)中可視化成形監(jiān)測后未發(fā)生神經(jīng)根、馬尾時(shí)間損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究證實(shí)可視化椎間孔成形術(shù)治療腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少椎間孔成形術(shù)次數(shù)、降低術(shù)中并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

可視化椎間孔成形技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥不僅操作簡便、術(shù)中透視少，而且基本不損傷腰椎關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，近期臨床療效令人滿意。但本研究也具有需要改進(jìn)的地方，本研究所用樣本較少，且術(shù)后隨訪時(shí)間不長，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。