廖文英

(海軍陸戰(zhàn)隊醫(yī)院腫瘤科，廣東 潮州)

0 引言

婦科惡性腫瘤在臨床上十分常見，以宮頸癌最為常見，是導(dǎo)致女性病死的重要原因之一[1]。目前，臨床上針對惡性腫瘤并無完全根治的方法，一旦罹患常給患者帶來巨大的生理及心理負擔(dān)，甚至并發(fā)嚴重心理精神疾病，嚴重影響患者的治療依從性及總體生活質(zhì)量(包括出現(xiàn)自殺自殘)。因此，評估并有針對性的干預(yù)各項精神心理狀況也是惡性腫瘤患者臨床綜合護理的重要組成部分。睡眠情況是反映包括惡性腫瘤在內(nèi)的慢性終末期疾病患者生活質(zhì)量的重要指標，如臨床上常使用的反映癌癥患者總體生活質(zhì)量的EORTC 癌癥患者生活質(zhì)量核心量表(BORTC QLQ-C30，下文簡稱QLQ-C30量表)中就包含了失眠情況的獨立評分項目。此外，目前針對患者睡眠質(zhì)量評估的量表模型較多，包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、失眠嚴重程度量表(Insomnia Severity Index，ISI)、阿森斯睡眠指數(shù)量表(Athens Insomnia Scale，AIS)等[2]。其中PSQI 評分從1993 年由美國學(xué)者編制以來，已成為應(yīng)為最為廣泛的睡眠質(zhì)量評估量表，其可信度及一致性得到了大量臨床數(shù)據(jù)的佐證，用于中國人群診斷失眠的準確度可達0.944[3]。Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)也是臨床上應(yīng)用較為廣泛的評估患者晝間嗜睡情況的標準化量表，具有簡潔、可重復(fù)性好的優(yōu)點，可用于PQSI 評分的輔助指標來綜合評估患者睡眠質(zhì)量情況[4]?；诖?，本研究使用中文化的標準PSQI 量表、ESS 量表對較大樣本的婦科惡性腫瘤患者睡眠質(zhì)量進行了評估，并分析了相關(guān)影響因素，以求為臨床個體化護理及心理干預(yù)提供參考。

1 方法

1.1 患者

納入2015 年5 月至2017 年10 月在我院腫瘤科住院的婦科惡性腫瘤患者203 名，平均(47.34±11.43)歲，惡性腫瘤分布情況為：宮頸癌86 名(42.4%)、卵巢癌37 名(18.2%)、子宮內(nèi)膜癌40 名(19.7%)、絨毛膜癌27 名(13.3%)、惡性畸胎瘤13 名(6.4%)。同時納入63 名在我院體檢的健康女性作為健康對照組，平均(45.09±13.29)歲。各類惡性腫瘤患者的診斷參考相應(yīng)的腫瘤診斷標準。患者入院時記錄一般情況，包含年齡、BMI、婚姻狀況、吸煙飲酒史、醫(yī)療費用支付方式等。記錄患者患病情況，包括腫瘤分期、病理分型、是否存在遠處轉(zhuǎn)移、是否接受放化療等。

1.2 評分工具

患者睡眠質(zhì)量使用PSQI 量表進行評估，使用ESS 量表評估患者無效睡眠情況，兩項量表的設(shè)置參考相關(guān)文獻[5]。PSQI 主要包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用及日間功能7 個評估因子，每個因子的計分范圍為0-3 分，所有因子得分總和為PSQI 評分( 范圍：0-21 分)。PSQI 評分＜7 分提示睡眠質(zhì)量較好，PSQI 評分≥7 分提示睡眠質(zhì)量較差(失眠)。PSQI 國內(nèi)常模參考劉賢臣等[5]的研究結(jié)果(PSQI：3.88±2.52)。ESS 評分包含8 個項目因子，每個因子0-3 分，總分范圍為0-24 分，ESS評分≥11 分提示存在晝間過度嗜睡。

QLQ-C30 量表適用于多類惡性腫瘤患者，量表內(nèi)容參考文獻設(shè)置[6]。QLQ-C30 量表總共包含30 個問題，分為5 個功能評分(認知功能、軀體功能、情緒功能、社會功能、角色功能)、3 個癥狀評分(疼痛、惡心嘔吐、疲勞)、6 個獨立評分(經(jīng)濟困難、失眠、食欲喪失、呼吸困難、便秘、腹瀉)、1 個總體健康情況評分。具體評分標準為：(1) 1-28 號問題分別有4 個選擇項，按照沒有、有點、相當及非常的分類分別記1、2、3、4 分；(2) 29、30號問題為反向積分，在量表中顯示為“非常差”至“非常好”，分別對應(yīng)1-7 分計分；(3)量表原始得分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換為范圍為0-100 分的標準化計分表示。功能評分越高表示患者功能狀況越好，總體健康評分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士告知患者評分量表的內(nèi)容及填寫注意事項，在患者同意后由其獨立完成，所有患者填寫量表時病情穩(wěn)定、意識清楚，能夠獨立閱讀并理解量表問題內(nèi)容。PSQI 量表(合并ESS 量表)分發(fā)215 份，回收203 份(94.4%)，有 效 問 卷203 份(100%)；QLQ-C30 量 表 分 發(fā)215 份，回 收203 份(94.4%)，有效問卷203 份(100%)。健康對照組僅在體檢時填寫PSQI 及ESS 評分量表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

Epidata 軟件錄入患者資料，SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。正態(tài)分布的計量資料使用均值±標準差(±s)表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料使用n(%)表示。相關(guān)性分析使用Spearman 相關(guān)性分析法。Logistic 回顧分析相關(guān)危險因素。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況、PSQI 評分、ESS 評分

婦科惡性腫瘤患者一般情況、腫瘤分類、臨床分期及癌癥相關(guān)疼痛情況如表1 所示。宮頸癌患者的比例最高(42.4%)，121 名(59.6%)患者處于臨床分期的Ⅳ期，112 名患者存在遠處轉(zhuǎn)移，168 名(82.8%)患者存在癌癥相關(guān)疼痛。兩組患者PSQI 及ESS 評分(含各緯度評分)如表2 所示。婦科惡性腫瘤患者PSQI 總分顯著高于健康對照，ESS 評分也顯著高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.01)。此外，婦科惡性腫瘤組PSQI 評分也顯著高于國內(nèi)PSQI 評分常模(3.88±2.52)(P＜0.01)。

2.2 患者PSQI(ESS)評分與QLQ-C30 評分的相關(guān)性分析

婦科惡性腫瘤患者的PSQI(r=-0.530，P＜0.001) 及ESS評分(r=-0.571，P＜0.001) 均與QLQ-C30 總體評分呈顯著負相關(guān)。QLQ-C30 各維度評分方面，PSQI 評分與軀體功能(r=-0.550，P＜0.001)、情緒功能(r=-0.403，P=0.003) 呈顯著負相關(guān)，與惡心嘔吐(r=0.540，P＜0.001)、疼痛(r=0.556，P＜0.001) 及失眠(r=0.495，P＜0.001) 呈顯著正相關(guān)；ESS 評分 與 軀 體 功 能(r=-0.477，P＜0.001)、情 緒 功 能(r=-0.561，P＜0.001) 呈顯著負相關(guān)，與惡心嘔吐(r=0.664，P＜0.001)、疼痛(r=0.606，P＜0.001) 及失眠(r=0.458，P＜0.001) 呈顯著正相關(guān)(表3)。

表1 患者一般情況及腫瘤分類(n=203)

表2 患者PSQI 及ESS 評分

2.3 PSQI 及ESS 評分的影響因素分析

采用二元Logistic 回歸分析法，PSQI 評分≥7.0 分賦值為1，PSQI 評分＜7.0 分賦值為0，ESS 評分≥11.0 分賦值為1，ESS 評分＜11.0 分賦值為0，分別對PSQI 及ESS 評分的影響因素進行分析?；貧w分析納入年齡、BMI、婚姻狀況、吸煙、飲酒、醫(yī)療費支付方式、腫瘤類型、臨床分期、遠處轉(zhuǎn)移、是否復(fù)發(fā)、是否存在癌癥相關(guān)疼痛、是否接受放化療、QLQ-C30評分等因素。結(jié)果顯示，臨床分期(OR=3.210)、癌癥相關(guān)疼痛(OR=1.870)、接受放化療(OR=1.180)是PSQI 評分的獨立危險因素，QLQ-C30 評分(OR=0.757)是PSQI 評分的保護因素；臨床分期(OR=2.890)、癌癥相關(guān)疼痛(OR=1.668) 是ESS評分的獨立危險因素，QLQ-C30 評分(OR=0.789)是ESS 評分的保護因素(表4)。

3 討論

婦科惡性腫瘤在臨床上十分常見，罹患惡性腫瘤常導(dǎo)致患者出現(xiàn)巨大的生理心理壓力。尤其是隨著疾病的不可逆性進展及病死的威脅，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的精神心理方面的問題，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、睡眠質(zhì)量顯著降低等，不僅會導(dǎo)致臨床治療依從性的降低，而且極大地降低了患者的生活質(zhì)量[7]。既往的研究數(shù)據(jù)甚至顯示，睡眠質(zhì)量降低(睡眠中斷及持續(xù)時間減少)與惡性腫瘤患者病死率升高具有顯著的相關(guān)性，提示了在針對惡性腫瘤患者的臨床綜合護理中，加強對睡眠質(zhì)量的評估及針對性干預(yù)有著十分重要的臨床意義[8]。本研究使用PQSI、ESS 量表均是臨床上應(yīng)用較廣的睡眠質(zhì)量評價工具，通過專業(yè)的護理人員組織患者填寫，可以較為真實的反映婦科惡性腫瘤患者的睡眠質(zhì)量情況，從而為臨床針對性護理干預(yù)提供指導(dǎo)。

表3 患者PSQI(ESS)評分與QLQ-C30 評分的相關(guān)性(n=203)

表4 影響PSQI 及ESS 評分的多因素回歸分析

本研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤患者PSQI 及ESS 評分( 包含各維度評分) 顯著高于健康對照組，也高于國內(nèi)PSQI 常模評分。此外，PSQI 及ESS 評分均與QLQ-C30 存在顯著的負相關(guān)。雖然單獨針對婦科惡性腫瘤患者睡眠情況的研究數(shù)據(jù)較為匱乏，但是在針其他類型腫瘤的患者中也顯示了相似的結(jié)果。如Delgado-Guay 等[9]的研究顯示，晚期惡性腫瘤患者存在顯著的PSQI 評分降低，且PSQI 評分與癌癥相關(guān)疼痛(r=0.27，P=0.006)、呼吸困難(r=0.25，P＜0.01)、睡眠質(zhì)量差(r=0.44，P＜0.001) 具有顯著的相關(guān)性，此外容易睡眠中斷的患者感覺疼痛(P=0.013)、抑郁(P=0.019)、焦慮(P=0.010)更為明顯。同時，Tian 等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者存在睡眠質(zhì)量顯著下降(＞27%)，且PSQI 評分與患者抑郁(P=0.028)、焦慮(P=0.027)、高臨床分期(P=0.016)及接受放化療(P=0.019)具有相關(guān)性。上述結(jié)果也與本研究相似，提示了婦科惡性腫瘤患者存在著睡眠情況的改變，且與多種因素相關(guān)，需要引起臨床的高度重視。

此外，本研究還對影響婦科惡性腫瘤患者睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素進行了分析，結(jié)果顯示臨床分期、癌癥相關(guān)疼痛及是否接受放化療是影響PSQI 評分的獨立危險因素，而反映癌癥患者總體生活質(zhì)量的QLQ-C30 評分是PSQI 評分的保護因素。臨床分期高的患者常存在遠處轉(zhuǎn)移，總體健康情況較差，病死率高，這類患者通常感到睡眠質(zhì)量更差。而疼痛是導(dǎo)致癌癥患者心理壓力增高及睡眠質(zhì)量受影響的一個非常重要的因素，如Vaz 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤患者并發(fā)癌性疼痛的情況十分常見(49.5%)，且是影響睡眠質(zhì)量(P=0.001)及總體生活質(zhì)量(P=0.013)的重要因素。另一方面，如全健等[12]的研究報道顯示，宮頸癌患者存在的心理、經(jīng)濟因素也是導(dǎo)致出現(xiàn)睡眠障礙的重要原因。但在本研究納入的患者并未顯示經(jīng)濟困難對PSQI 評分有顯著影響，可能與本研究納入的患者醫(yī)療保險覆蓋水平較高有關(guān)，患者在惡性腫瘤疾病時需要自費負擔(dān)的開銷比例不大。如果下步的研究納入更多的癌癥患者，包含經(jīng)濟負擔(dān)在內(nèi)的社會因素也可能是影響睡眠質(zhì)量的重要因素，需要加以考慮。

4 小結(jié)

綜上所示，本研究基于針對較大臨床患者樣本的篩查，探討了婦科惡性腫瘤患者睡眠質(zhì)量改變情況及相關(guān)的影響因素。從而為臨床針對性護理干預(yù)提供參考，來提高惡性腫瘤患者生活質(zhì)量。然而，研究也存在如分析因素不夠全面、患者篩選有一定偏倚的不足，下步的研究還需要進一步擴大隊列樣本，通過更為前瞻性的研究來分析婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量情況，為臨床個體化綜合性護理干預(yù)提供更準確的參考。