彭遠(yuǎn)強(qiáng) 周敏光 曾勝田 伍學(xué)斌 鐘日君

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 廣州 528333)

3D打印技術(shù)將模型數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，以一定順序?qū)⑷廴诤蟛牧线M(jìn)行堆積[1]。當(dāng)前，在骨科手術(shù)中，3D打印技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，尤其是在頸椎椎弓根螺釘植入術(shù)中應(yīng)用效果更理想[2]。本研究圍繞3D打印個體化導(dǎo)航模板在頸椎椎弓根螺釘植入的臨床應(yīng)用進(jìn)行探究，希望提高植入頸椎椎弓根螺釘準(zhǔn)確度，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2019年1月我院收治的40例頸椎椎弓根螺釘植入患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入可接受術(shù)后6個月隨訪患者；(2)納入經(jīng)過臨床診斷，確診為頸椎骨折脫位患者；(3)納入頸椎骨折脫位，損傷節(jié)段為2-4節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除精神障礙，無法參加本研究患者；(2)排除合并重大疾病患者；(3)排除異常肝腎及凝血患者。將患者隨機(jī)分為2組，觀察組(n=20)女8例，男12例，年齡20-65歲，平均年齡(35.4±1.2)歲，脫落嚴(yán)重程度：Ⅳ度1例，Ⅲ度2例，Ⅱ度5例，Ⅰ度3例，無滑脫9例；致傷原因：車禍傷11例，墜落傷8例，重物砸傷1例。對照組(n=20)，男13例，女7例，年齡20-66歲，平均年齡(35.1±1.1)歲，脫落嚴(yán)重程度：Ⅳ度1例，Ⅲ度3例，Ⅱ度4例，Ⅰ度4例，無滑脫8例；致傷原因：墜落傷7例，車禍傷12例，重物砸傷1例。本研究已經(jīng)得到患者同意，資料具有可比性(P>0.05)，醫(yī)院倫理委員會同意。

2 方法

2.1 3D打印導(dǎo)航模板：對觀察組患者行頸椎雙源64排CT掃描，對掃描條件設(shè)定，層厚0.5mm，512×512矩陣，電流150mA，電壓120kV，重建間隔0.5mm，對掃描完成后獲得數(shù)據(jù)保存。直徑3.0mm圓柱體模擬椎弓根螺釘置釘在MedCAD模式下建立，對矢狀位、軸位、冠狀位圖像在3D透視模式下觀察，并需對模擬螺釘方向和位置調(diào)整，保證最佳進(jìn)釘路徑。對不同部位表面解剖形態(tài)提取，保持與解剖形狀厚度一致模版，獲取導(dǎo)航模版。在3D打印機(jī)中將導(dǎo)板文件導(dǎo)入，打印頸椎椎弓根置釘導(dǎo)板[3]。

2.2 手術(shù)方法：對所有患者進(jìn)行全身麻醉，對患者頸部后正中切口棘突表面軟組織和椎板進(jìn)行電刀剝離，顯示頸椎后部結(jié)構(gòu)。(1)對照組應(yīng)用傳統(tǒng)透視下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)， 是由手鉆鉆孔到椎體內(nèi)，定位針置入后，對其位置確認(rèn)，將22-24mm 及3.5-4mm直徑長度置入，對其長度測量，連接棒預(yù)彎、安裝后，撐開、旋棒，對椎體復(fù)位。固定釘帽后，磨鉆椎板后方和側(cè)塊，進(jìn)行植骨操作，接下來對引流管留置，對傷口逐層縫合。(2)觀察組應(yīng)用3D打印個體化導(dǎo)航模板輔助內(nèi)固定手術(shù)，對椎板顯露，將椎體椎板、棘突表面、關(guān)節(jié)突與導(dǎo)航模板緊貼，對導(dǎo)板固定，并在模版導(dǎo)向孔引導(dǎo)下磨掉進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì)。使用電鉆進(jìn)行鉆孔，將導(dǎo)航模版取下，對孔道使用探針檢查，對釘?shù)罃U(kuò)大后，對釘?shù)涝俅螜z查。上釘后，與預(yù)彎、安裝棒連接，行旋棒、撐開等操作對椎體復(fù)位。對椎帽固定后，植骨椎板后方及側(cè)塊位置。接下來留置引流管，處理傷口。

3 觀察指標(biāo)：(1)2組JOA及VAS評分對比，分別應(yīng)用日本骨科學(xué)會(JOA)對治療效果評價，分?jǐn)?shù)越高，治療效果越理想。應(yīng)用視覺模擬量表(VAS)評價患者疼痛程度，紙面上劃1條10cm橫線，橫線一端為10，代表劇痛，另一端為0，代表無痛，中間位置表示不同程度疼痛。通過自身感覺進(jìn)行橫線標(biāo)記，標(biāo)記疼痛程度。(2)2組置釘精確度對比，包含3級、2級、1級、0級4個指標(biāo)，分別在手術(shù)前后對傷椎CT及正側(cè)位片拍攝，對下位與上位椎體后緣距離測量，椎體滑脫率指上位椎體前后徑與該距離比值，并根據(jù)椎弓根皮質(zhì)與螺釘對應(yīng)位置，評價置釘準(zhǔn)確性。3級：出現(xiàn)神經(jīng)及椎動脈損傷等并發(fā)癥； 2級：沒有螺釘穿破導(dǎo)致并發(fā)癥，椎弓根皮質(zhì)被螺釘穿破2mm以上； 1級：椎弓根皮質(zhì)被螺釘穿破<2mm，沒有螺釘穿破導(dǎo)致并發(fā)癥；0級：椎弓根皮質(zhì)沒有突破[4]。

5 結(jié)果

5.1 2組JOA及VAS評分對比：觀察組JOA評分高于對照組，VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組JOA及VAS評分對比(n，%)

5.2 2組置釘精確度對比：觀察組置釘準(zhǔn)確度高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組置釘精確度對比(n，%)

討 論

3D打印導(dǎo)航模板具有較短學(xué)習(xí)曲線，且操作容易。頸椎椎弓根螺釘植入進(jìn)釘點(diǎn)及方向固定，降低了對醫(yī)生依賴性[5]。不通過復(fù)雜操作3D打印導(dǎo)航模板，可縮短手術(shù)時間。在后方模糊椎體和解剖結(jié)構(gòu)上具有很好引導(dǎo)效果。植入螺釘能夠降低不必要透視，進(jìn)而降低對患者及醫(yī)生輻射，安全性較高。如果可對操作軟件熟練使用，可降低導(dǎo)板費(fèi)用和操作時間，大部分地區(qū)均適用，具有較高推廣性[6]。

本研究在頸椎椎弓根螺釘植入過程中應(yīng)用3D打印個體化導(dǎo)航模板取得較高效果。結(jié)果證實(shí)，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)；觀察組置釘準(zhǔn)確度、JOA評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，在頸椎椎弓根螺釘植入過程中， 3D打印個體化導(dǎo)航模板臨床效果更理想，對置釘準(zhǔn)確度和治療有效率提高具有非常重要作用，疼痛評分降低。

綜上所述，D打印個體化導(dǎo)航模板可提高植入頸椎椎弓根螺釘準(zhǔn)確度，提高JOA評分，降低VAS評分，對手術(shù)有效率提高具有非常高臨床價值。