尹 俊 林秋瓊

(91811部隊(duì)醫(yī)院，廣東 潮州 521011)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種中老年人群發(fā)病率較高的骨科疾病，椎板開窗椎間盤切除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)是既往臨床用于治療此類病患的主要手術(shù)方式之一，但隨著臨床醫(yī)療領(lǐng)域不斷發(fā)展，以經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)為代表的微創(chuàng)技術(shù)已于臨床推廣并取得一定效果，但在實(shí)際臨床工作中如何針對(duì)腰椎間盤突出癥患者取舍不同手術(shù)方案仍存相應(yīng)爭議?；诖耍疚膶⒁?016年9月-2018年12月期間收治的90例腰椎間盤突出癥患者作為本次研究對(duì)象，對(duì)比分析經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)、椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的治療價(jià)值，以期為今后臨床針對(duì)此類病患合理取舍手術(shù)方案提供可靠依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：90例患者經(jīng)查體、影像學(xué)(CT、MRI等)等符合《實(shí)用骨科學(xué)》[1]中關(guān)于腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男女比例=44:46，年齡21-78歲、平均(58.01±0.19)歲，病程7個(gè)月-11年、平均(3.21±0.26)年，病變部位：L3-415例、L4-547例、L5-S128例。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將90例入選本次研究的腰椎間盤突出癥患者均分為2組，觀察組(n=45)、對(duì)照組(n=45)，上述各項(xiàng)資料對(duì)比均P>0.05(本次研究分組具有臨床可比性)。

2 方法：經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)。觀察組行經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療，具體方法如下：①術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)穿刺點(diǎn)、后正中線距離、角度、方向等信息，其中L4-5病變者多以正中線旁開12-16cm、L4-5多以脊柱正中旁開11-14cm、L3-4多以脊柱正中旁開8-10cm；②術(shù)前協(xié)助患者行俯臥位并將腹部懸空，局部浸潤麻醉(1%利多卡因)后在C型臂X線機(jī)透視下對(duì)準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突外側(cè)利用18號(hào)椎間盤穿刺針實(shí)施有效穿刺，以透視正位可見針尖位于棘突正中、側(cè)位針尖位于椎間隙中后1/3處左右為宜；③將穿刺針退出并注射造影劑(亞甲藍(lán)與碘海醇劑量分別為2ml、5ml)，沿18號(hào)椎間盤穿刺針將導(dǎo)絲插入后將穿刺針退出，沿導(dǎo)絲予以6-7mm切口，于C型臂X線機(jī)透視下將套管擴(kuò)張手術(shù)通道(沿導(dǎo)絲)將直徑6.9mm工作套管置入，透視確認(rèn)套管位于椎間孔中，側(cè)位可見其處于椎間隙后1/3處、正位未見其越過棘突中線；④固定工作套管、取出擴(kuò)張?zhí)坠?、連接現(xiàn)象系統(tǒng)及吸引沖洗系統(tǒng)，將椎間孔鏡置入并予以止血、清理脂肪組織及絮狀物(視野范圍內(nèi))等處理，鏡下可見病變髓核組織藍(lán)染，將髓核組織抓鉗(髓核鉗)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根減壓，射頻熱凝纖維環(huán)成形；⑤將工作套管撤出并閉合手術(shù)切口，術(shù)畢。(2)椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)。對(duì)照組行椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)治療，具體方法如下：①常規(guī)硬膜外麻醉并協(xié)助患者取俯臥位，手術(shù)切口位于突出節(jié)段正中(長度3cm左右)，逐層切開癥狀側(cè)腰背筋膜、將椎板充分暴露；②病變位置直視下行椎板開窗操作(椎板鉗)，形成一骨性開窗(1cm×1cm)；③常規(guī)對(duì)神經(jīng)根、突出髓核予以有效探查，摘除髓核及相應(yīng)病變組織；④確認(rèn)無出血并常規(guī)引流，將手術(shù)切口逐層關(guān)閉，術(shù)畢。

3 觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)情況。記錄2組手術(shù)時(shí)間、出血量(術(shù)中)、住院時(shí)間(術(shù)后)等指標(biāo)；(2)腰椎功能。根據(jù)2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(The Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)價(jià)情況判斷其療效，該指數(shù)涉及行走、睡眠、站立、個(gè)人生活、腰腿疼痛、坐立、性生活、提取重物、社會(huì)生活等方面，ODI指數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果(0-100%)與被評(píng)價(jià)者腰椎功能呈反相關(guān)[百分率越高、腰椎癥狀越重(功能越差)]；(3)脊柱運(yùn)動(dòng)。記錄2組術(shù)前、術(shù)后1年椎間孔高度(FH)、手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度(ROM)、椎間隙高度(ISH)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙差(DID)、小關(guān)節(jié)角度差(DFJA)等指標(biāo)變化情況。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)情況對(duì)比：2組均順利完成相應(yīng)手術(shù)操作且手術(shù)時(shí)間對(duì)比P>0.05；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比P<0.05，見表1。

表1 2組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組治療效果對(duì)比：2組術(shù)前ODI指數(shù)對(duì)比P>0.05(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；術(shù)后3個(gè)月觀察組、對(duì)照組ODI指數(shù)均較術(shù)前有所降低，觀察組術(shù)后腰椎功能改善效果更優(yōu)，數(shù)據(jù)組間、組內(nèi)對(duì)比均P<0.05，見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月ODI指數(shù)對(duì)比

5.3 2組脊柱運(yùn)動(dòng)對(duì)比：2組術(shù)前FH、ISH、DID、DFJA、ROM對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年觀察組ROM低于對(duì)照組，觀察組FH、ISH、DID、DFJA高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)組間、組內(nèi)對(duì)比均P<0.05(存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，見表3。

表3 2組脊柱運(yùn)動(dòng)對(duì)比

討 論

腰椎間盤突出癥患者發(fā)病后主要表現(xiàn)包括腰椎活動(dòng)障礙、疼痛等，將對(duì)其自身生活質(zhì)量、身心健康造成嚴(yán)重影響，對(duì)家庭生活也將造成一定負(fù)擔(dān)。目前臨床針對(duì)腰椎間盤突出癥患者的治療方案包括保守治療、手術(shù)治療等，但由于保守治療存在所需時(shí)間長、療效不確切、不適用于年老體弱者等弊端，因此針對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證的患者多推薦采用外科手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)方案將對(duì)腰椎間盤突出癥患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，因而將導(dǎo)致術(shù)中出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后盡快開展功能鍛煉[2]。PTED是一種新型微創(chuàng)治療方案，術(shù)中利用先進(jìn)外科器械，在僅需對(duì)腰椎間盤突出癥患者機(jī)體造成較小創(chuàng)傷的前提下即可完成相關(guān)操作，因此有利于保障患者手術(shù)預(yù)后[3]。本文也已通過分組研究證實(shí)，觀察組實(shí)施PTED治療術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月腰椎功能均優(yōu)于行椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)治療的對(duì)照組。但應(yīng)注意的是，二者治療腰椎間盤突出癥患者與脊柱運(yùn)動(dòng)相關(guān)性是目前臨床研究熱點(diǎn)，一部分學(xué)者認(rèn)為僅在術(shù)后腰部達(dá)到一定屈曲幅度才會(huì)影響脊柱運(yùn)動(dòng)，但另一部分學(xué)者認(rèn)為不同手術(shù)方案對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)本就存在一定的影響。本文通過對(duì)比2組隨訪1年脊柱運(yùn)動(dòng)情況認(rèn)為，對(duì)照組ROM 增加量與 FH、ISH丟失量均大于觀察組，觀察組DID、DFJA大于對(duì)照組，分析可能與對(duì)照組術(shù)中髓核清除徹底、上位椎體小關(guān)節(jié)下移幅度增加有關(guān)[4]。

綜上，F(xiàn)D、PTED治療LDH各有利弊，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況綜合判斷后合理取舍治療方案，值得今后實(shí)際工作中參考使用。