張紅梅，胡 艷，劉國輝，鄧國防，李國保

（深圳市第三人民醫(yī)院，深圳 龍崗 518000）

中醫(yī)學認為“癆病”相當于現(xiàn)代醫(yī)學的肺結(jié)核病，隨著醫(yī)學檢驗技術(shù)的發(fā)展，越來越容易區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）肺病。其中胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、鳥分枝桿菌等為我國常見非結(jié)核分枝桿菌種［1］，但中醫(yī)對于NTM肺病的認識和報道甚少，本文選擇深圳市第三人民醫(yī)院108例確診為非結(jié)核分枝桿菌肺病的患者病歷，回顧性分析NTM肺病的臨床特征及中醫(yī)分型特點，旨為今后中西醫(yī)結(jié)合治療NTM肺病提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2017年1月至2018年12月深圳市第三人民醫(yī)院明確診斷為非結(jié)核分枝桿菌肺病的患者108例，其中男62 例，女46例；年齡最小18歲，最大84歲，平均42.4歲，均經(jīng)2次痰培養(yǎng)鑒定為非結(jié)核分枝桿菌肺病，且2次培養(yǎng)結(jié)果一致。

1.2西醫(yī)診斷標準 根據(jù)2012年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會頒布的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》［2］，具有呼吸系統(tǒng)癥狀和（或）全身癥狀，經(jīng)胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)有空洞性陰影、多灶性支氣管擴張及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷：①痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌；②氣管灌洗液中NTM培養(yǎng)陽性1次，陽性度為++以上；③氣管灌洗液中NTM培養(yǎng)陽性1次，抗酸桿菌涂片陽性度為++以上；④經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且NTM培養(yǎng)陽性；⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且痰標本和（或）支氣管肺泡灌洗液中NTM培養(yǎng)陽性≥1次。

1.3中醫(yī)診斷標準 因在無結(jié)核菌種鑒定之前，NTM往往被認為是肺結(jié)核，所以我們參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》［3］的“肺癆”中醫(yī)診斷標準，即具有以潮熱、盜汗、咯血、咳嗽、倦怠乏力、身體逐漸消瘦為特征的臨床表現(xiàn)；病原學鑒定為NTM。

1.4中醫(yī)辨證分型 由至少1名中醫(yī)主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》［3］進行中醫(yī)辨證分型，共5型。肺陰虧虛型：干咳，咳聲短促，痰少粘稠或帶血絲、血點，盜汗，午后手足心熱，口燥咽干，顴紅，皮膚干灼，胸部隱隱作痛，舌紅少津，脈細或細數(shù)。氣陰兩虛型：氣短，聲低，咳痰清稀色白，偶有夾血或咳血，盜汗與自汗并見，午后潮熱，神疲乏力，咳嗽無力，面色?白，畏風怕冷，納呆，午后顴紅，舌光淡，邊有齒痕，脈細弱而數(shù)。陰虛火旺型：咳聲氣急，時時咳血，血色鮮紅，痰少質(zhì)粘或痰黃，午后潮熱，盜汗，口燥咽干，急躁易怒，五心煩熱，顴紅，心煩、失眠，形體消瘦，舌紅而干，苔薄黃兼見薄苔，脈細數(shù)。肺脾氣虛型：咳嗽聲低，痰白清稀，氣短而喘，神疲乏力，食少納呆，少氣懶言，腹脹，面色萎黃，便溏，自汗，肢體困倦，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈弱。肺腎陰虛型：咳嗽痰少，痰中帶血，口燥咽干，腰膝酸軟，形體消瘦，盜汗，顴紅，午后潮熱，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。

1.5數(shù)據(jù)收集 收集108例NTM肺病患者的臨床資料，包括年齡（20～40歲、41～64歲、65～80歲、80歲以上）、菌種（膿腫分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌、鳥分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌、未定型分枝桿菌）、合并癥進行記錄及統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡段NTM肺病與中醫(yī)證型分布關(guān)系 108例NTM肺病患者中，發(fā)病以65～80歲年齡段最多，其次為41～64歲。中醫(yī)證型人數(shù)從高到低依次為肺陰虧虛型、氣陰兩虛型、陰虛火旺型、肺脾氣虛型、肺腎陰虛型。見表1。

表1 不同年齡段NTM肺病與中醫(yī)證型分布關(guān)系 （例）

2.2NTM肺病不同菌種的中醫(yī)證型分布情況 見表2。

表2 NTM肺病不同菌種與中醫(yī)證型分布關(guān)系 （例）

2.3NTM 肺病合并癥與中醫(yī)分型分布關(guān)系 108例病例中，有99例有并發(fā)癥，其中11例存在2種以上并發(fā)癥，現(xiàn)統(tǒng)計單純一種并發(fā)癥的88例病例進行中醫(yī)分型分析，見表3。

表3 NTM肺病常見合并癥與中醫(yī)分型分布關(guān)系 （例）

3 討 論

近年來，結(jié)核病疫情呈緩解趨勢而NTM肺病的患病率卻逐年上升，甚至可能超過結(jié)核病的發(fā)病率和患病率［1-2］，相關(guān)的專家共識和指南應(yīng)運而生［4-5］。NTM肺病患者的肺通氣功能減退程度較肺結(jié)核更為明顯，且病程較長、肺組織破壞較重，加上各種并發(fā)癥的存在，因此NTM肺病是一種治療棘手的慢性呼吸系統(tǒng)疾病［6-7］。近幾年NTM肺病日益受到重視，相關(guān)研究報道也越來越多，但與中醫(yī)相關(guān)的研究甚少。本文通過對108例NTM肺病患者展開調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：NTM肺病發(fā)病年齡以41～80歲最常見，其中65～80歲的占一半以上；這與長沙中心醫(yī)院的研究結(jié)果基本一致［7］，說明40歲以后NTM肺病病例數(shù)隨年齡段增長而增多，有研究指出＜40歲可能是NTM肺病的保護性因素。機體的先天免疫系統(tǒng)中，從Toll樣受體功能到中性粒細胞胞外誘捕形成的過程通常在老年人中減少，在適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中，T細胞和B細胞亞群構(gòu)成和功能也隨年齡而改變［8-9］。因此，老化的免疫力是高齡易感NTM的原因之一，另一方面，NTM肺病易發(fā)生在有肺結(jié)構(gòu)破壞疾病的基礎(chǔ)上，呼吸系統(tǒng)隨年齡的增長逐漸發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，易發(fā)生NTM感染。因此，人口老齡化可能是NTM肺病發(fā)病率增高的重要原因，但＞80歲后發(fā)病率反倒下降，其原因目前仍不清楚，仍需進一步研究。從中醫(yī)分型發(fā)現(xiàn)：＜40歲、41～64歲的病例以肺陰虧虛型、陰虛火旺型多見，而65～80歲以肺陰虧虛型、氣陰兩虛型為主。氣虛、陰虛證型為主，提示隨著年齡的增長，機體出現(xiàn)正氣不足、臟腑機能減退的趨勢，與NTM肺病年齡特點表現(xiàn)一致。

本研究108例NTM肺病中，胞內(nèi)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、鳥分枝桿菌、未分型分枝桿菌例數(shù)占據(jù)前四位；這與國內(nèi)部分研究報道NTM致病菌結(jié)果基本一致［1］，與文獻［9-10］報道鳥/胞內(nèi)分枝桿菌與龜/膿腫分枝桿菌屬于人類最主要的NTM致病性菌種相符。本研究中鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌均以肺陰虧虛型、氣陰兩虛型為主；膿腫分枝桿菌則常見肺陰虧虛型、陰虛火旺型；未定型中則以肺脾氣虛型為主；而堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌因其病例數(shù)少，難以看出辨證特點。上述結(jié)果對具體菌種的辨證施治有幫助，尤其是西醫(yī)治愈率低的菌種。

108例NTM肺病的常見合并癥共8種，其中支氣管擴張、艾滋病（AIDS）、慢性乙肝、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為主要合并癥，占比均在10%以上，其次為慢性胃炎、高血壓病、2型糖尿病、陳舊性肺結(jié)核。支氣管擴張、陳舊性肺結(jié)核、COPD合并癥與NTM肺病多為結(jié)構(gòu)性肺部疾病結(jié)果一致；AIDS及2型糖尿病合并癥考慮與免疫力下降有關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致［2，6］；慢性乙肝合并癥考慮與中國為乙肝大國，患者基數(shù)大有關(guān)；至于慢性胃炎、高血壓病與NTM的相關(guān)性，目前還未有進一步研究。而不同合并癥中醫(yī)證候的分布特點對NTM肺病中醫(yī)分型的影響，值得下一步擴大病例數(shù)進一步研究。

目前對NTM肺病治療與否仍存在爭議，其焦點主要是大部分NTM肺病治療效果不理想，治療費用較高，療程較長，藥物不良反應(yīng)常見［2，11-14］。部分專家認為對于治療失敗的患者和難以接受藥物不良反應(yīng)的患者，可予以動態(tài)觀察，暫不治療。本文通過對108例NTM肺病進行初步中醫(yī)辨證分型，已發(fā)現(xiàn)正氣不足、臟腑陰陽虧虛是其主要矛盾，是否可以通過調(diào)整臟腑氣血陰陽平衡，減少西藥的藥物不良反應(yīng)，從而在NTM肺病的治療中發(fā)揮作用，值得思考。