張?zhí)熘?劉文軍 陳玉軍 黃佩杰

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種代謝應激性肝損傷，長期的代謝應激性肝損傷可能發(fā)展成為肝癌[1-3]。肝纖維化作為慢性肝病向肝硬化發(fā)展的一個過程，其分期評估的臨床意義較為重要。血氧水平依賴磁共振成像(BOLD-MRI)是新近發(fā)展起來的磁共振成像技術，對評價NAFLD患者肝纖維化進展可能有重要意義[4-5]。本研究旨在分析R2*值與肝纖維化分期的關系。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年12月到2019年12月84例在安陽市人民醫(yī)院接受檢查并診斷為NAFLD患者的臨床資料，按照其穿刺活檢后的結(jié)果分為S1組(匯管區(qū)纖維化增廣，但只局限于竇周及小葉內(nèi)，n=23)、S2組(匯管區(qū)周圍纖維化，有間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)仍然完整，n=24)、S3組(小葉結(jié)構(gòu)被破壞，但無肝硬化，n=27)、S4組(早期肝硬化，n=10)。比較四組患者臨床資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吲R床資料見表1。

二、納入與排除標準

納入標準：①與《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[6]關于NAFLD的標準相符合；②20～65歲；③臨床病歷資料完整。排除標準：①酒精性、藥物性或免疫性脂肪肝；②肝臟占位性病變或伴有其他惡性腫瘤；③未發(fā)生纖維化。

三、研究方法

(一)分組方法 所有患者均在MR掃描后通過穿刺進行檢查，按照Scheuer法[7]對NAFLD纖維化病理進行分期，根據(jù)穿刺活檢結(jié)果將患者分為S1、S2、S3、S4組。

(二)掃描檢查 先通過GE Signa Echospeed ExciteⅡ1.5 T超導型磁共振掃描儀對患者進行多序列掃描，T1WI和T2WI等常規(guī)軸位也需考慮在內(nèi)，均于患者呼氣后20s內(nèi)進行閉氣掃描，對患者肝門周圍圖形進行記錄采取。

(三)R2*值獲取 將掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)上傳到GE Advantage Workstation 4.4工作站，通過functool里R2*Map功能對其作出BOLD-MRI后處理；對肝臟右葉進行感興趣區(qū)域選擇，測量其中8個R2*值并對平均值進行計算；感興趣區(qū)盡量不要設置在血管、膽管及偽影，需占100～120個像素；由2名及以上具有多年臨床經(jīng)驗的影像學醫(yī)師對圖像進行分析及測量。

(四)觀察指標 分別記錄四組R2*測量值并進行比較；利用ROC曲線分析R2*值預測NAFLD患者肝纖維化S2、S3、S4期的價值。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、四組R2*測量值結(jié)果比較

比較R2*測量結(jié)果S2組[(73.23±4.71)Hz]、S4組[(69.84±11.10)Hz]>S3組[(61.58±8.14)Hz]>S1組[(56.81±6.13)Hz]，差異較為顯著(F=17.007，P<0.05)。

二、R2*值預測NAFLD患者肝纖維化分期的ROC分析

經(jīng)ROC分析R2*值預測S2、S3、S4組的曲線下面積分別為0.748、0.663、0.790，見表2。R2*值預測S2、S3、S4組的ROC曲線見圖1。

表1 四組患者臨床資料對照(%，±s)

表2 R2*值預測NAFLD患者肝纖維化分期的ROC分析

圖1 R2*值預測S4組患者肝纖維化的ROC曲線

討 論

當肝臟發(fā)生纖維化時，肝細胞逐漸壞死，代謝物集聚在肝臟，繼而影響機體代謝水平[8]。關于BOLD-MRI對肝纖維化的評價早在1990就被Ogawa等[9]提出過，高強磁場中通過梯度回波序列使脫氧血紅蛋白(DHB)的順磁性得到較大的顯現(xiàn)，從而可實現(xiàn)肝纖維化分期評價，但有待進一步研究來證實BOLD-MRI中R2*測量值對肝纖維化程度的預測價值。

本研究結(jié)果顯示，比較R2*測量結(jié)果S2、S4組>S3組>S1組，提示R2*值對NAFLD患者肝纖維化程度區(qū)分具有一定敏感性。當肝臟發(fā)生纖維化時機體血流發(fā)生改變，肝門供血會慢慢變少從而產(chǎn)生分流，從而導致肝臟組織發(fā)生缺氧，進而導致微循環(huán)受到破壞，相應的BOLD-MRI所顯現(xiàn)的肝臟信號強度會逐漸增加，因此R2*值可通過肝組織血氧及微循環(huán)水平來展現(xiàn)相應的肝纖維化程度[10]。但本研究測量的是R2*值絕對值，可能會受到肝臟內(nèi)輕中度鐵超載的影響，在肝纖維化早期會受鐵血黃素沉積影響，但進入中晚期(即S3、S4期)后這種影響相對減弱，R2*值會相對平緩一些，甚至較S2出現(xiàn)降低[11-12]。同時該水平降低可能也與NAFLD相關病理因素組間分布不均勻相關，還需進一步研究進行證實。這與汪蒼等[13]關于R2*值對大鼠肝纖維化評估價值的描述相一致。

經(jīng)ROC分析R2*值預測S2、S3、S4組的曲線下面積分別為0.748、0.663、0.790，最佳截斷值分別為69.030、61.420、72.865，提示R2*值預測NAFLD患者肝纖維化分期存在一定價值。纖維化在不斷發(fā)展的同時，肝實質(zhì)血氧含量會出現(xiàn)明顯降低，微循環(huán)障礙愈加嚴重，從而使得BOLD-MRI顯示順磁性DHB更為顯著，從而使得局部體素的磁敏感型變化更為明顯[14]。R2*值在S2、S3、S4期最佳截斷值總體上呈上升趨勢，說明R2*對纖維化程度有較高的診斷效能，但S2期的截斷值比S3期較大，其中可能受病例數(shù)分布不均或鐵血黃素沉積影響，并且肝細胞纖維化發(fā)生局部壞死腫脹的過程可能也會對R2*值的測量造成一定影響。這與朱乃懿等[15]的研究相符。

綜上，R2*值可在一定程度上對NAFLD患者肝纖維化程度進行反映，也能輔助肝纖維化分期的劃分，但對于中重度纖維化的預測有待進一步研究證實。