羅萬蓉 徐玉敏 陳學(xué)兵 陳皋 史冬梅 謝青

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝病癥候群。慢加急性肝衰竭( ACLF)是我國最常見的肝衰竭類型，病情進(jìn)展迅速，內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段,病死率可達(dá)50%～90%[1-3]。因此如何早期評估肝衰竭患者預(yù)后，盡早采取有效治療方案對改善肝衰竭患者預(yù)后極其重要。本研究對100例不同臨床轉(zhuǎn)歸的肝衰竭患者血清前白蛋白、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值及MELD-Na評分情況進(jìn)行分析，探討這些指標(biāo)對肝衰竭患者早期預(yù)后的預(yù)測價值[4-5]。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科收治的100例肝衰竭患者的臨床資料，其中男性67例，女性33例，年齡為(52.4±12.1)歲。肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[6]。根據(jù)住院期間病情轉(zhuǎn)歸情況，分為好轉(zhuǎn)組(內(nèi)科綜合治療好轉(zhuǎn)出院患者)和預(yù)后不佳組(包括死亡、病情惡化自動出院或采取肝移植者)，時間以出院時間、死亡或放棄自動出院截止。其中好轉(zhuǎn)組51例，預(yù)后不佳組49例。急性肝衰竭4例(4%)；亞急性肝衰竭 18例(18%)；慢加急性或亞急性肝衰竭75例(75%)，其中A型13例，B型25例，C型37 例；慢性肝衰竭 3例(3%)。引起肝衰竭的病因主要是酒精相關(guān)19 例(19%)，免疫相關(guān)17例(17%)，藥物相關(guān)16 例(16%)，HBV相關(guān)57例(57%)。合并肺部感染24 例；腹腔感染 37例；肝性腦病27例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②近28 d內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，總膽紅素(TBil)≥171 μmol/L或者每日上升≥17.1 μmol/L，伴凝血功能障礙，凝血酶原活動度(PTA)≤40%或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)≥1.5；③符合2018年肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②年齡小于18歲，或大于80歲；③哺乳期；④合并嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤HIV感染者。

二、研究方法

收集所有患者入院當(dāng)天或次日檢測結(jié)果，包括：前白蛋白、總膽紅素、白蛋白、肌酐、血清鈉、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值、血小板計數(shù)等，記錄有無肝硬化。

以肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、膽紅素結(jié)合肝衰竭病因來評價慢性肝病患者肝功能儲備及預(yù)后的評分系統(tǒng)，MELD評分=3.8×ln(血清膽紅素μmol/L×0.058)+11.2×ln(凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)+9.6×ln(血清肌酐μmol/L×0.011)+6.4(病因：膽汁性或酒精性為0；其他為1)[7]。

MELD-Na評分=MELD+1.59×(135-Na+)，其中血清Na+水平≥135 mmol/L者按135 mmol/L計算，血清Na+水平≤120 mmol/L者按120 mmol/L計算，血清Na+水平為120～135 mmol/L者按具體數(shù)值計算[7]。公式中TBil為總膽紅素；INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Cr為血清肌酐；In為自然對數(shù)。

患者入院均予以臥床休息，積極抗炎保肝退黃、血漿及白蛋白支持，必要時人工肝支持治療。積極控制并發(fā)癥，如腹腔感染、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等。HBV感染者及時抗病毒治療。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者一般資料比較

好轉(zhuǎn)組患者總膽紅素、PT、INR、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值均低于預(yù)后不佳組，血清前白蛋白水平高于預(yù)后不佳組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；比較兩組間MELD-Na評分發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組高于好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

二、 好轉(zhuǎn)組與預(yù)后不佳組不同血清前白蛋白水平比較

好轉(zhuǎn)組中，血清前蛋白<40 g/L共9例，占17.6%，40～60 g/L共20例，占39.2%，>60 g/L共22例，占43.1%：預(yù)后不佳組中，血清前蛋白<40 g/L共20例，占40.8%，40～60 g/L共19例，占38.8%，>60 g/L共10例，占20.4%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.662,P=0.013)。

三、好轉(zhuǎn)組與預(yù)后不佳組不同中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值水平比較

好轉(zhuǎn)組中，中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值<8.0共45例，占88.2%， ≥8.0共6例，占11.8%；預(yù)后不佳組中，<8.0共35例，占71.4%，≥8.0共14例，占28.6%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.412,P=0.036)。

表1 兩組間一般資料比較(±s)

四、好轉(zhuǎn)組與預(yù)后不佳組MELD-Na評分比較

好轉(zhuǎn)組中，MELD-Na評分<21共24例，占47.1%，≥21共24例，占52.9%；預(yù)后不佳組中，<21共13例，占26.5%，≥21共36例，占73.5%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.518,P=0.034)。

討 論

肝衰竭發(fā)生、發(fā)展機(jī)制包括免疫損傷、缺血缺氧性損傷和內(nèi)毒素血癥等[8-9]。經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效者可行肝移植，但肝源緊張，且費(fèi)用昂貴，故早期預(yù)測肝衰竭的臨床結(jié)局，盡早制定治療決策，對改善肝衰竭的預(yù)后尤為重要。

血清前白蛋白系由肝臟合成，其半衰期很短，僅1.9 d。前白蛋白能反映肝病患者的嚴(yán)重程度，血清前白蛋白越低，提示肝臟合成能力越低，預(yù)后越差[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不佳組血清前白蛋白水平較好轉(zhuǎn)組明顯降低。前白蛋白的下降幅度與肝臟損傷程度一致，若前白蛋白<40 g/L一般提示肝臟合成能力差，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。血清前白蛋白是判斷肝衰竭患者肝損傷嚴(yán)重程度以及預(yù)后的重要指標(biāo)[12]。

研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對肝衰竭的病情判斷及預(yù)后有關(guān)[4，13]。本研究結(jié)果顯示，NLR>8預(yù)示患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。NLR由血常規(guī)檢測結(jié)果計算得出，可操作性強(qiáng)、價廉、方便，是一項可重復(fù)性高的血清標(biāo)志物，基層醫(yī)院易于操作。

國內(nèi)外有多種用于評估肝病患者預(yù)后的評分模型，MELD評分較常用于判斷重型肝炎的病情及預(yù)后。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由MELD衍生而來的MELD- Na 評分對我國肝衰竭患者的短期預(yù)后具有良好的預(yù)測價值[7，14-15]。本研究對100例肝衰竭通過MELD-Na評分計算，MELD-Na評分越高，其預(yù)后越差，特別是>21分的患者病死率高。

綜上所述，好轉(zhuǎn)組中血清前白蛋白明顯高于預(yù)后不佳組，而NLR及MELD-Na評分明顯低于預(yù)后不佳組，兩組血清前白蛋白、NLR及MELD-Na評分不同水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肝衰竭患者血清前白蛋白、NLR及MELD-Na評分水平與其預(yù)后密切相關(guān)。早期評估這些臨床常用、易得且價廉的血清標(biāo)記物檢測指標(biāo)，有助于更早、更精準(zhǔn)地預(yù)警病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，早期針對性地干預(yù)，以提高肝衰竭的臨床救治存活率。