柯盈盈，陳燕璇，周小冰

（順德職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)院，廣東 佛山 528333）

護(hù)士在臨床工作中經(jīng)常面對各種倫理問題、沖突和困境［1］，遵循護(hù)理倫理原則，做出恰當(dāng)?shù)膫惱頉Q策，有利于減少護(hù)患矛盾、提高護(hù)士職業(yè)道德價值觀［2］。而傳統(tǒng)的護(hù)理倫理課程教學(xué)重理論輕實踐，護(hù)生進(jìn)入臨床實習(xí)或工作后面對真實的倫理事件常常無所適從［3］。因此，如何提升護(hù)生的倫理人文素質(zhì)，成為護(hù)理教育者關(guān)注的重點之一。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者，是指一些經(jīng)過特殊訓(xùn)練后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和（或）病史的人，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者3 種功能［4］；不僅能規(guī)避護(hù)患矛盾，也可允許在學(xué)生試錯的基礎(chǔ)上體驗學(xué)習(xí)。本研究基于國際護(hù)理協(xié)會臨床模擬與學(xué)習(xí)協(xié)會（INACSL）2016 年發(fā)布的《最佳模擬實踐標(biāo)準(zhǔn)：模擬設(shè)計》［5］，將SP模擬教學(xué)應(yīng)用于高職護(hù)理倫理課程中，探討其效果。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象

以順德職業(yè)技術(shù)學(xué)院2017 級99 名高職護(hù)理專業(yè)二年級學(xué)生為實施對象，其中男生13 名，女生86名，年齡18～22（19.92±0.54）歲。均為高考統(tǒng)招生，學(xué)制3 年，已完成臨床護(hù)理課程學(xué)習(xí)。

1.2 教學(xué)方法

護(hù)理倫理課程理論授課14 學(xué)時，實訓(xùn)6 學(xué)時。理論教學(xué)以教師講授、案例分析、小組討論、辯論等方式進(jìn)行，內(nèi)容包括：護(hù)理倫理學(xué)理論基礎(chǔ)、基本原則、人際關(guān)系倫理、臨床護(hù)理倫理、護(hù)理科研倫理、生命倫理、安樂死等。實訓(xùn)教學(xué)以標(biāo)準(zhǔn)化病人為載體，實施情境模擬教學(xué)。根據(jù)《最佳模擬實踐標(biāo)準(zhǔn)：模擬設(shè)計》［5］，主要包括可測量的目標(biāo)、臨床場景、任務(wù)模擬及引導(dǎo)性反饋等11 條準(zhǔn)則，被證實可以為規(guī)范化的模擬教學(xué)設(shè)計提供清晰指南［6］，設(shè)計如下：

1）目標(biāo)設(shè)置。教學(xué)目標(biāo)包括：①正確評估并分析護(hù)理倫理事件的內(nèi)在原因和實質(zhì)；②能在護(hù)理倫理原則的指導(dǎo)下，做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理倫理決策；③有效運用同理心、語言和非語言溝通技巧，培養(yǎng)人文關(guān)懷理念；④培養(yǎng)服務(wù)意識和責(zé)任意識，提高護(hù)理職業(yè)道德修養(yǎng)。

2）臨床場景設(shè)計。以高職護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)、課程大綱、教學(xué)目標(biāo)為基礎(chǔ)，選擇臨床護(hù)理工作中常見的倫理事件，針對性開發(fā)本課程的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和考核項目，包括：急診病人沖突處理；住院病人請假事件；是否告知癌癥病人實情；與實習(xí)帶教老師矛盾處理等。由臨床護(hù)理專家和護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊共同討論修訂成標(biāo)準(zhǔn)案例，標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)師針對同一案例分別編寫講師、學(xué)生和標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)腳本。

3）實訓(xùn)室準(zhǔn)備。情景地點為護(hù)理技能實訓(xùn)中心的內(nèi)外科模擬病房、老年模擬病房、護(hù)士站、候診區(qū)等，根據(jù)案例背景準(zhǔn)備相應(yīng)的護(hù)理設(shè)備、耗材和環(huán)境布置。

4）標(biāo)準(zhǔn)化病人準(zhǔn)備。在順德職業(yè)技術(shù)學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)化病人庫中公開招募自愿且具有責(zé)任心、學(xué)習(xí)力、表演力、記憶力及溝通能力較好，能按時參加培訓(xùn)、考核和教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化病人。根據(jù)SP 的年齡、性格、身體素質(zhì)、患病經(jīng)歷等特點，結(jié)合擬開展的教學(xué)項目，定向分配案例角色腳本。在教學(xué)開始前1 周，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)方案［7］，以案例腳本為主線，由標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)SP 的目的、作用和要求；角色案例介紹：角色背景、身體狀況、動作、情緒表達(dá)；面對不同學(xué)生反應(yīng)的應(yīng)對溝通方式；教學(xué)前個案模擬演練；引導(dǎo)性反饋訓(xùn)練等。以保證模擬、教學(xué)及評估質(zhì)量。培訓(xùn)合格后，最后選定SP 共4 人，每人主要負(fù)責(zé)一個教學(xué)項目，其中教師SP 2 人；學(xué)生SP 1 人；社會志愿者SP 1 人，年齡35～60 歲。

5）學(xué)生準(zhǔn)備。實訓(xùn)教學(xué)前1 周發(fā)放情景案例和工作任務(wù)，學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)護(hù)理倫理相關(guān)知識，以小組為單位，結(jié)合工作任務(wù)和涉及的知識技能點，自行查閱課本文獻(xiàn)或查找臨床資料，小組討論后，得出初步的護(hù)理/應(yīng)對方案。教師協(xié)助學(xué)生準(zhǔn)備情景模擬所需的護(hù)理用具和材料。

6）SP 模擬教學(xué)過程。課堂上，情景教學(xué)過程分為“案例任務(wù)導(dǎo)引—小組討論分工—情景模擬演練—引導(dǎo)性反饋—教師總結(jié)”幾個環(huán)節(jié)。課堂上，展示模擬實訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)，再次發(fā)布情景任務(wù)，交代學(xué)生即將要承擔(dān)的角色、工作任務(wù)和時間要求，補充必要的醫(yī)學(xué)背景知識或病人特征。學(xué)生以小組為單位再次討論、分析、確定工作方案。接著，教師現(xiàn)場隨機(jī)抽取小組中一名成員上臺擔(dān)任角色，與標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行護(hù)患互動，完成工作任務(wù)。教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，為小組其他成員發(fā)放“優(yōu)-劣-建議”表格，每人領(lǐng)取一個具體的反思任務(wù)，如，在急診病人沖突處理個案中，分析護(hù)士的處理邏輯、倫理方案、語言溝通、非語言溝通、情感態(tài)度等方面的優(yōu)缺點，并給出建設(shè)性建議，邊觀摩邊思考記錄。任務(wù)結(jié)束后，由SP、學(xué)生本人、小組成員、教師進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的引導(dǎo)性反饋［8］。最后由講師回顧教學(xué)目標(biāo)，總結(jié)處理方案或策略，進(jìn)行學(xué)習(xí)延伸。

1.3 評價方法

課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放自行設(shè)計的調(diào)查問卷，調(diào)查學(xué)生對在倫理課程中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)的評價，內(nèi)容包括兩部分。①基本概況：包括性別、年齡、班級、參與SP 情景教學(xué)的角色。②對教學(xué)效果的評價：包括對倫理知識的理解、倫理原則綜合應(yīng)用、溝通能力、應(yīng)急應(yīng)變能力、倫理決策能力、學(xué)習(xí)興趣、自我反思、增強(qiáng)自信、職業(yè)道德素質(zhì)、是否喜歡該教學(xué)模式等10 個條目的效果進(jìn)行評價，每個條目的評價分為非常贊同、贊同、一般、不贊同、非常不贊同5 個等級。問卷的Cronbach’S 系數(shù)為0.817。共發(fā)放問卷99 份，回收有效問卷99 份，有效回收率為100%。采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料用人數(shù)、百分比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果與討論

1）SP 模擬教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

傳統(tǒng)的護(hù)理倫理課程以倫理原則、道德規(guī)范等理論知識的講授為主，脫離現(xiàn)實的道德說教難以引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，影響學(xué)生對護(hù)理倫理的看法和學(xué)習(xí)效果［9］。表1 結(jié)果顯示，99.0%的學(xué)生表示喜歡SP 模擬教學(xué)模式，贊同（20.2%）或非常贊同（78.8%）其有助于提高其對倫理課堂的學(xué)習(xí)興趣。在護(hù)理倫理教學(xué)中，以SP 為載體創(chuàng)建工作任務(wù)，學(xué)生面對活生生的“病人”，以護(hù)士角色投入其中，感知護(hù)患雙方的權(quán)利和義務(wù)、護(hù)理工作職責(zé)與道德規(guī)范，并對道德沖突本身、情感和行為表達(dá)做出基本的認(rèn)知判斷和應(yīng)對。這種基于護(hù)理工作崗位需求的互動學(xué)習(xí)過程、任務(wù)導(dǎo)向式的學(xué)習(xí)模式，更能使學(xué)生認(rèn)識到護(hù)理倫理課堂的重要性、挑戰(zhàn)性與趣味性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

2）SP 模擬教學(xué)促進(jìn)學(xué)生對倫理知識技能的綜合應(yīng)用。

護(hù)理倫理學(xué)是一門集思想性、理論性和實踐性于一體的課程，除了提升護(hù)生的職業(yè)素質(zhì)外，更重要的是提高護(hù)生處理臨床實際倫理問題的能力［3］。因此，實踐教學(xué)成為學(xué)生倫理技能訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)。而以往的護(hù)理倫理實踐多是在學(xué)生頂崗實習(xí)期間進(jìn)行，一方面，與護(hù)理倫理課程理論學(xué)習(xí)出現(xiàn)時間脫節(jié)，另一方面，病人的維權(quán)意識和護(hù)患關(guān)系的維系需求常常無法讓學(xué)生得到應(yīng)對倫理問題的實踐機(jī)會［9］。在倫理課堂上應(yīng)用SP 創(chuàng)設(shè)臨床模擬情境，讓學(xué)生在特定情景下，結(jié)合所學(xué)知識，分析、應(yīng)用、推理、反思，驗證知識的可行性和效用性，促進(jìn)倫理知識的理解和綜合應(yīng)用，并在護(hù)患溝通的過程中鍛煉應(yīng)急應(yīng)變、人際溝通和倫理決策能力，實現(xiàn)知識技能的融會貫通。如表1 所示，95.0%～98.0%的學(xué)生表示贊同或非常贊同SP模擬教學(xué)能促進(jìn)倫理知識理解和應(yīng)急應(yīng)變、人際溝通、倫理決策等綜合能力的應(yīng)用提升。

3）SP 模擬教學(xué)有助于提升學(xué)生的職業(yè)道德素養(yǎng)。

護(hù)理倫理學(xué)是研究護(hù)理道德的學(xué)科，是培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生職業(yè)道德素養(yǎng)的核心課程［10］。而道德素養(yǎng)的培育具由內(nèi)隱性［11］，學(xué)生除了“知道”，還應(yīng)“做到”，更重要的是“內(nèi)化”，轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨淼穆殬I(yè)價值觀念和行為準(zhǔn)則。傳統(tǒng)的理論授課只能解決“知道”層面。本研究結(jié)果顯示，96.0%～97.0%的學(xué)生贊同或非常贊同SP 模擬教學(xué)能促進(jìn)反思能力，增強(qiáng)自我信心，提升護(hù)理職業(yè)道德素養(yǎng)（見表1）。原因在于，一方面，護(hù)理道德是隱含在日常的護(hù)理工作過程中的［2］。SP 創(chuàng)建了工作任務(wù)，學(xué)生能在護(hù)患交往過程中感受尊重、平等、信任、權(quán)利和義務(wù)；在護(hù)理操作過程中實踐慎獨、查對、安全、責(zé)任和服務(wù)，實現(xiàn)“做到”，并在“做到”后體會良好的情感流動和護(hù)理結(jié)局，這種成功的經(jīng)歷有助于良好職業(yè)道德觀念的“內(nèi)化”凝練。另一方面，學(xué)生有機(jī)會在SP 模擬教學(xué)過程中試錯，從不同的護(hù)理結(jié)局中反思、改正自身的想法和言行；并發(fā)現(xiàn)和肯定自身優(yōu)點，進(jìn)一步修正職業(yè)道德價值觀和行為準(zhǔn)則，實現(xiàn)護(hù)理道德素養(yǎng)的正向提升。

表1 學(xué)生對倫理課程中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)的效果評價 （n=99）

3 結(jié)語

護(hù)理倫理課程是培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)道德素養(yǎng)、倫理認(rèn)知和決策能力，幫助學(xué)生在臨床實踐中遵循職業(yè)道德規(guī)范、有效應(yīng)對倫理事件的專業(yè)核心課［12］。在護(hù)理倫理課程中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)，創(chuàng)設(shè)工作情境，能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生對倫理知識技能的理解和綜合應(yīng)用，提升學(xué)生護(hù)理職業(yè)道德素養(yǎng)。但本研究也存在一些不足，如對教學(xué)效果的評價方法較為單一，SP 教學(xué)倫理案件庫有待進(jìn)一步完善等。如何結(jié)合多種教學(xué)方法，構(gòu)建多元、長期、以學(xué)生為中心、顯隱性教育相結(jié)合的護(hù)理倫理課程教學(xué)體系，是未來努力的方向。