周彥含，吳 敬

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019級碩士研究生、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300193；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

古茨曼綜合征（Gerstmann’s syndrome）是奧地利神經(jīng)學(xué)家Josef Gerstmann于1924年提出的一種由手指失認(rèn)、左右失認(rèn)、失寫、失算4個臨床癥狀構(gòu)成的綜合征［1］，其病理機(jī)制主要是優(yōu)勢大腦半球的額葉角回?fù)p傷，故亦被稱為“角回綜合征”［2］。筆者用醒腦開竅針法聯(lián)合焦氏頭針針刺治療古茨曼綜合征效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共11例，均為2019年12月至2020年9月天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸科門診及住院患者。男7例，女4例；年齡最小35歲，最大76歲，平均（63±13）歲；病程最短0.5月，最長7月，平均（3.0±2.3）月；學(xué)歷均為中學(xué)以上，均為右利手，均為腦梗死。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考全國高等學(xué)校教材《神經(jīng)病學(xué)》［3］古茨曼綜合征（Gerstmann’s syndrome）（以下簡稱GS）的定義及1995年中華醫(yī)學(xué)會第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［4］。診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)顱腦CT或MRI影像學(xué)檢查顯示存在頂葉角回或頂枕顳區(qū)、丘腦、島葉等部位定位損害。具有GS手指失認(rèn)、左右失認(rèn)、失寫、失算四主癥中至少2項。接受且能配合完成所有測驗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，存在嚴(yán)重神智、視聽、肢體功能及認(rèn)知功能障礙無法配合評估，有嚴(yán)重出血傾向等其它不宜針灸治療的疾病等。

2 治療方法

醒腦開竅針法。主穴取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交，配穴取極泉、尺澤、委中?；颊呷⊙雠P位，用0.25 mm×40mm一次性針灸針。雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)提插瀉法施術(shù)1min；水溝向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施雀啄重瀉法至眼球濕潤為度；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，施提插補(bǔ)法至下肢抽動3次為度；極泉沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺0.5～1寸，施提插瀉法至上肢抽動3次為度；尺澤屈肘120°，直刺1寸，施提插瀉法至患者前臂、手指抽動3次為度；委中仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插瀉法至下肢抽動3次為度。留針30min，每天1次，每周針刺6次，1周為一療程，連續(xù)治療4周。

焦氏頭針針法。根據(jù)GS的常見損害部位及臨床癥狀選用焦氏頭針言語二區(qū)、言語三區(qū)及運用區(qū)。患者仰臥位，用0.25mm×40mm一次性針灸針，根據(jù)焦氏頭針劃線選定刺激區(qū)（患側(cè)），常規(guī)消毒后與頭皮呈30°角斜刺進(jìn)針至帽狀腱膜下層（指下阻力減?。?，然后將針沿穴線推進(jìn)1～1.5寸，得氣后行小幅度捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法2min。留針30min，每天1次，每周針刺6次，1周為一療程，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

采用漢語失語檢查法（Aphasia Battery of Chinese，ABC）［5-6］中的書寫和計算模塊評估失寫、失算程度；左右失認(rèn)和手指失認(rèn)采用簡單的代表性試驗評估［7］。檢查過程中排除因語言或肢體運動障礙導(dǎo)致的干擾。

手指失認(rèn)檢查：①對應(yīng)手指測試［7-8］：在患者無法看見自己雙手的條件下，檢查者觸摸患者一手的某個手指，要求患者活動另一手相對應(yīng)的手指。②在患者無法看見自己雙手的條件下，檢查者觸摸患者某個手指，要求患者說出手指名稱，或檢查者說出手指名稱，要求患者活動相應(yīng)的手指。

左右失認(rèn)檢查［7，9］：要求患者按口令執(zhí)行：①指出自己身體的左側(cè)或右側(cè)。②用自己的右手指出檢查者左手。③用自己的左手指出檢查者的左眼。④用自己的左手指出檢查者左肩。⑤用自己的右手指出檢查者右腳。以上檢查均確認(rèn)患者能夠正確理解口令。

計算、書寫檢查：采用漢語失語檢查法（ABC）中的書寫和計算測試模塊評估失算及失寫情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效指數(shù)=［（治療后ABC量表評分-治療前ABC量表評分）÷ABC量表該項總分］×100%。治愈：療效指數(shù)大于等于85%。顯效：療效指數(shù)70%～84%。有效：療效指數(shù)30%～69%。無效：療效指數(shù)小于30%。

5 治療結(jié)果

治療前11例中4例存在左右失認(rèn)，7例存在手指失認(rèn)。11例均存在一定程度的失寫和計算能力下降。失寫主要表現(xiàn)為流暢性失寫，其中3例合并有失讀。6例合并有不同程度的流利性失語，1例合并輕度命名性失語。

治療后患者左右失認(rèn)及手指失認(rèn)均較前改善，除1例遺留一定程度的左右失認(rèn)（錯誤率≈60%）外，其余均能正確辨認(rèn)手指及區(qū)分自身或周圍環(huán)境的左右方位（錯誤率＜85%）?；颊逜BC量表書寫及計算部分測試分?jǐn)?shù)均較前提高。

臨床療效痊愈3例，顯效5例，有效2例，無效1例，總有效率90.9%。

6 體 會

自提出以來，古茨曼綜合征（GS）的癥狀組成和病理機(jī)制就一直存在爭議。乃因GS在臨床中雖不罕見，但鮮有單純以四主癥為全部臨床表現(xiàn)者［10］?；颊叨嗪喜⑹ёx、失語或肢體功能障礙等其它更顯著的神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，四主癥的嚴(yán)重程度也不盡相同。無合并癥的患者又極易被誤診為癡呆、癔癥等其它精神神經(jīng)系統(tǒng)疾患［11］，相關(guān)的臨床資料也較為匱乏，多為個案報道，缺乏大規(guī)模的系統(tǒng)性研究，研究結(jié)果的爭議也較大。同時GS沒有成體系的評估方式，臨床治療經(jīng)驗更為罕見，因而研究較為困難。

例如GS的病變部位雖普遍被認(rèn)為是優(yōu)勢大腦半球的角回?fù)p害，但近年也陸續(xù)有研究指出，額、頂、顳、島葉、丘腦等部位損害亦可出現(xiàn)相關(guān)癥狀［12-13］，故本研究納入病例時未局限于單純角回?fù)p傷的患者，且此型臨床非常罕見，研究意義較弱。同理，由于鮮有單純角回?fù)p害的患者，GS的臨床表現(xiàn)也常復(fù)雜化。失讀常合并出現(xiàn)，而失語甚至一度被認(rèn)為是GS的必見合并癥［12-14］，也更容易引起關(guān)注，從而掩蓋GS其它表現(xiàn)的存在。但GS作為一個獨立的綜合征，仍有其特定的臨床意義。

隨著更多新進(jìn)檢查技術(shù)如fMRI、三維白質(zhì)纖維束追蹤（DTI tractography）等的出現(xiàn)，近年來有學(xué)者對GS發(fā)病機(jī)理提出了一些合理的新構(gòu)想［15］。目前較為公認(rèn)的一觀點認(rèn)為GS的主要病理損害在于優(yōu)勢大腦半球頂葉白質(zhì)獨立的皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)失聯(lián)［15-16］，另一項較新的研究則指出GS的所有癥狀均可以被一個統(tǒng)一的機(jī)制概括，即患者出現(xiàn)了某些語言介導(dǎo)的空間運算能力失調(diào)［17］。在心理學(xué)層面，也有學(xué)者提出GS的發(fā)生與認(rèn)知心理學(xué)中心理旋轉(zhuǎn)能力缺陷相關(guān)［10］。筆者認(rèn)為，這些觀點其實并不矛盾，反而可以相互參考，并較好地解釋了GS四主癥臨床表現(xiàn)的變異性［10］。在了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論新進(jìn)展的同時，從傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)的角度思考，發(fā)現(xiàn)這些相關(guān)機(jī)制的構(gòu)成理念與石學(xué)敏院士所提出的中風(fēng)病機(jī)“竅閉神逆，神不導(dǎo)氣”不謀而合。

參考各類臨床報道，除少量特殊情況外，導(dǎo)致GS的主要病因仍為腦血管疾?。?8］，患者也常合并出現(xiàn)一定的肢體功能障礙，故中醫(yī)治療或可參考“中風(fēng)”，但GS患者畢竟不以肢體偏廢為主要臨床癥狀，而主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能方面的障礙，除“中風(fēng)”外，或亦可劃入“癡呆”范疇，但亦不夠準(zhǔn)確。雖然無法找到更加精確對應(yīng)的中醫(yī)病名，但分析GS的臨床癥狀，是對語言文字和空間關(guān)系的處理能力降低，即“神機(jī)失用”?！办`機(jī)記性在腦不在心”，頭為諸陽之會，清陽出越于上，布達(dá)于外，而靈機(jī)為之所動。如清竅閉塞，神機(jī)逆亂，則清陽不能外達(dá)，而人為之癡鈍。

石氏醒腦開竅針法醒神開竅，梳理神機(jī)，且能滋補(bǔ)肝腎，充填陰精以化生榮養(yǎng)清陽，為治療之基本［19］。而“諸經(jīng)皆歸于腦”，根據(jù)焦氏頭針理論，言語二區(qū)對應(yīng)頂葉角回，主治命名性失語，言語三區(qū)主治感覺性失語，運用區(qū)則能治療失用癥。針刺頭針感應(yīng)區(qū)能直達(dá)病所，醒神調(diào)神，活血通絡(luò)。雖然3個感應(yīng)區(qū)未直接對應(yīng)GS的四主癥，但GS患者多合并失語，或至少存在一定程度的語言運用能力下降，對語言區(qū)和運用區(qū)的刺激有利于書寫和計算能力的恢復(fù)，并改善手指失認(rèn)、左右失認(rèn)等癥狀［20-22］。近年也有研究表明頭針針刺能直接刺激大腦皮層，促進(jìn)腦語言網(wǎng)絡(luò)的激活和神經(jīng)重塑［23-24］。兩種針法聯(lián)合運用，相輔相成，功能醒達(dá)神機(jī)，梳理經(jīng)氣，共促病愈。