張大嶺 ，王濤 ，任昊天 ，李松超 ，賈占奎 ，楊錦建

1 鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450052；2 河南省泌尿外科研究所

睪丸旁脂肪肉瘤（Paratesticular liposarcoma，PLS）臨床罕見，多起源于精索、睪丸膜或附睪，通常表現(xiàn)為無痛的腹股溝或陰囊軟組織腫塊，常誤診為腹股溝疝或睪丸腫瘤。由于PLS的罕見性和形態(tài)異質性，術前明確診斷較為困難，而不恰當的手術切除治療后PLS患者的局部復發(fā)率較高。目前臨床關于睪丸旁脂肪肉瘤的臨床特點、診斷、治療方法及預后相關認識較少。我們收治了12 例PLS 患者，現(xiàn)收集其臨床資料，分析其臨床特點，診斷及治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2014年5月—2020年1月間鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的 12 例 PLS 患者，年齡 36～80 歲，平均55 歲。就診原因為體檢發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性腫物8例、腹股溝無痛性腫物3 例、雙側陰囊墜脹1 例。入院查體可見患者陰囊、精索或腹股溝可捫及大小不一、質地中等偏軟的不規(guī)則腫塊，邊界清楚，照射試驗陰性，腹股溝區(qū)淺表淋巴結未觸及腫大，1 例患者腹股溝區(qū)及大腿根部可觸及多發(fā)腫物。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶、甲胎蛋白、結核感染T 細胞斑點試驗等均未見明顯異常。12 例均行彩超檢查，彩超可見不均勻實性病灶，內呈現(xiàn)混合回聲，部分患者可見少許囊狀低回聲及強回聲，CDFI 顯示局灶血流信號豐富。9 例患者行CT 檢查，可見稍高密度軟組織腫塊，內可及索條狀影，增強后部分不均勻強化，部分輕度強化，其中1 例患者瘤體組織內可見鈣化。8 例患者行MRI 檢查，MRI 顯示可見病變部位長T1 長T2 信號影，壓脂像多呈不均勻高信號影，DWI 局部彌散受限呈稍高信號，增強掃描可見強化。3 例患者術前影像檢查提示陰囊內腫物與睪丸分界不清，12 例患者均未出現(xiàn)淋巴結及遠處轉移。

12 例患者均行根治性腫瘤切除術，術中切除精索、睪丸并進行精索高位結扎。1 例局部多發(fā)患者，術中可見腹股溝區(qū)多發(fā)腫塊，大小不均一，從腹股溝部延伸至大腿內側。將腫物完整游離，腹股溝切口延長至陰囊，游離出睪丸，一并切除腫物、精索及睪丸。1 例患者初診為腹股溝斜疝，擬行疝修補術，術中未見疝囊膨出，可見外觀似脂肪組織的實性腫物位于精索上，與睪丸關系不密切，將腫物完整剝離切除，術中快速病理診斷困難。術后常規(guī)病理回示去分化脂肪肉瘤，于術后第5天再次行精索切除、睪丸切除術和淋巴結清掃術，術后接受表柔比星、異環(huán)磷酰胺化療3周期。

12例患者中腫瘤直徑2.8～20 cm，中位值7 cm。病理診斷為非典型性脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤5 例、去分化脂肪肉瘤7例，去分化成分多為低級別纖維肉瘤。腫瘤的組織病理學檢查顯示患者手術切緣均為陰性，瘤體內可見包膜完整的纖維脂肪小葉，有不同大小的脂肪細胞，散在的大的多形性核細胞，染色質粗糙和偶爾的多核，偶見有絲分裂活性。免疫組化染色顯示去分化脂肪肉瘤組織MDM2、CDK4呈現(xiàn)免疫陽性，而高分化脂肪肉瘤組織MDM2 陽性，CDK4 陰性。12 例患者癌組織基因檢測結果中7 例存在MDM2基因擴增。1例首次病理類型為高分化脂肪肉瘤的患者兩次復發(fā)后病理類型為混合型脂肪肉瘤。

采用電話和門診隨診的方式對12 例患者術后疾病進展及生存情況進行隨訪，復查CT判斷是否復發(fā)，由我院兩名影像診斷經驗豐富的醫(yī)師對患者是否復發(fā)做出判斷。隨訪截至2020年7月。記錄患者術后無病生存時間（Disease free survival，DFS）。12例患者隨訪時間6～73 個月（平均30 個月）。1 例患者在術后38 個月死于非睪丸旁腫瘤相關原因，其余患者至隨訪結束均未出現(xiàn)死亡事件。無復發(fā)患者平均隨訪27 個月，中位隨訪時間19 個月。局部復發(fā)2例（16.67%），分別在術后的15、24個月經增強CT提示局部復發(fā)。復發(fā)患者再次接受手術治療，其中1位患者二次術后12個月時再次出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)，再次接受手術治療。復發(fā)患者均行腹膜后淋巴結清掃術，病理回示腹膜后淋巴結無轉移。

應用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件。采用Kaplan-Meier法和Log-rank 檢驗比較組間的生存差異并繪制生存曲線，包括年齡、病理分型、腫瘤長徑、CDK4 基因是否擴增。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。年齡（P=0.949）、病理分型（P=0.281）、腫瘤長徑（P=0.824）、CDK4 基因是否擴增（P=0.724）等均不是 PLS 患者無病生存時間的影響因素。

2 討論

PLS 通常表現(xiàn)為腹股溝管或陰囊生長緩慢的腫塊，類似于睪丸或附睪腫瘤或腹股溝疝，首次報道于1952 年［1］。脂肪肉瘤較多發(fā)生于四肢及腹膜后［2］，發(fā)生于睪丸旁較少見。到目前為止全世界只報告200例左右［3］。既往文獻［4］報道描述PLS為無癥狀實性腫塊，查體可觸及腫塊，約90%的PLS 起源于精索，精索脂肪肉瘤大多與睪丸可清楚區(qū)分，而附睪及睪丸被膜脂肪肉瘤與睪丸界限不清，透光試驗陰性可與鞘膜積液鑒別，包塊不可還納可與大部分腹股溝疝相鑒別。根據腫瘤細胞分化程度可將脂肪肉瘤分為非典型性脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液樣/圓形細胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤［5］，本研究顯示高分化和去分化脂肪肉瘤是PLS最常見的病理類型，與既往文獻報道結果相符［6］。

PLS 中的脂肪成分是 B 超、CT 或 MRI 進行診斷的線索和特征，但去分化及多形性脂肪肉瘤中的脂肪成分較少，往往并不足以提供足夠的診斷依據，因此，PLS 的術前診斷需要更為豐富的影像學表現(xiàn)支持。超聲檢查PLS通常顯示為實性的、高回聲的、異質性的病變。CT 有助于確定腫瘤的組織特征、形態(tài)特征和腫瘤的位置以及腫塊是否侵犯鄰近組織［7］，也有助于區(qū)分原發(fā)性睪丸腫瘤和腹膜后向陰囊延伸的病變。CT 多表現(xiàn)為精索或附睪類圓形、邊界清楚的較低密度脂肪影，密度不均勻，可見部分腫瘤病灶呈條索狀，或有分葉，增強掃描見部分腫塊實質呈輕中度不均勻強化。MRI可用于評估腫瘤的局部擴展程度，已被證實為軟組織腫瘤分期的金標準。T1WI及T2WI 以高信號為主，其內信號分布不均勻，可見低或等信號條索狀分隔或小結節(jié)影，壓脂序列信號多減低。為防止惡性細胞溢出，應盡量避免穿刺活檢，僅在不能除外淋巴瘤、Ewing 肉瘤、胃腸間質瘤、轉移性腫瘤等手術不作為首選治療手段的腫瘤時考慮應用［8］。PLS的確診主要依靠術后組織病理學、免疫組化技術和分子檢測。大體病理可見瘤體一般較大，可為分葉狀，通常有薄而不連續(xù)的假包膜，質地通常軟，切面顏色和是否有壞死根據組織學結構和病理學亞型而不同。MDM2 和CDK4 免疫組化在診斷脂肪肉瘤中有很好的應用，BINH 等［9］報道 MDM2 基因擴增診斷脂肪肉瘤敏感性為95%，特異性為81%，CDK4基因擴增的診斷敏感性為92%，特異性為95%。RICCIOTTI等［10］發(fā)現(xiàn)MDM2和CDK4擴增與較差的疾病特異性生存率和無病生存率相關。在本研究中，10例接受分子檢測的患者均檢測到MDM2 擴增，而CDK4多在高分化脂肪肉擴增，但由于本組病例數量較少，病例之間異質性太大，并未見到MDM2和CDK4擴增與患者預后有顯著差異的統(tǒng)計學結果。

脂肪肉瘤是一種局部侵襲性腫瘤，因此不完全切除后局部復發(fā)較為常見。Khandekar 等［11］聯(lián)合25例精索高分化脂肪肉瘤（11 例）和去分化脂肪肉瘤（14 例）患者發(fā)現(xiàn)，手術切緣陽性是局部復發(fā)的不良預后因素，建議對這類患者采取積極的再次手術治療。根治性睪丸切除術和局部廣泛切除是目前的標準治療策略［12］。禁忌行腫瘤活檢或經陰囊途徑手術。SCHWARTZ 等［1］認為根治性睪丸切除術和廣泛的局部切除比術后輔助治療提供更好的局部控制。在本研究中1 例精索脂肪肉瘤患者瘤體與睪丸無明顯解剖聯(lián)系且術中未明確病理類型，僅行瘤體切除和精索高位結扎術。術后病理提示PLS，術后再次行患側睪丸根治性切除和局部廣泛切除治療。我們建議，在術中快速冰凍明確病理的情況下，行根治性睪丸切除術和局部廣泛切除治療，以爭取最大化手術治愈的機會。另外，PLS切除術后至腫瘤復發(fā)一般有較長的時間，復發(fā)后的再次手術在操作上變得更加復雜，與臨近重要結構或組織粘連較重，術中分離粘連可延長手術時間，增加手術出血量。因此，PLS患者腫瘤切除術后應定期復查，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，早期進行復發(fā)后相應治療是確保良好預后的關鍵。

PLS 腫瘤直徑是根治性手術切除成功的重要影響因素［13］，特別是當腫瘤發(fā)生在解剖限制的部位時。這主要是因為較大的瘤體經常壓迫或浸潤周圍的結構和組織，使完整切除變得困難，往往導致手術切緣陽性。本組患者軟組織腫塊的大小中位數為7 cm（2.8 cm～20 cm），并未觀察到瘤體大小對切緣陽性率的影響。腫瘤大小對無病生存時間也無顯著影響，而完整切除腫瘤似乎比腫瘤大小更能影響術后無病生存率。綜合分析原因，可能是既往研究多為個案報道，患者瘤體長徑普遍較大，解剖層次不清，完全切除難度較大，而本組研究12 例患者瘤體平均長徑小于既往報道，手術難度較低，大都實現(xiàn)了切緣陰性，另外本組病例數量較少，瘤體大小對預后的影響仍需進一步大樣本回顧性研究證實。

目前，臨床關于輔助放療或化療對PLS 的作用仍有爭議，僅局限應用于轉移性腫瘤或不能完全切除的病例。脂肪肉瘤是最具放射敏感性的軟組織肉瘤，分化良好的腫瘤比其他亞型腫瘤對放射治療有更好的反應［1］。既往文獻［14］報道，放射治療在PLS輔助治療中的作用是積極的，特別是對于那些已經復發(fā)1 次的患者。手術切除邊緣小于10 mm，或腫瘤細胞殘留的情況下，接受放射治療可獲益，并有助于防止局部復發(fā)。然而一項納入208 例晚期高分化或去分化脂肪肉瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)應用含蒽環(huán)類藥物化療時，總體的客觀有效率為12%，明顯低于其他肉瘤亞型［15］。本組病例中僅1例在短期內進行二次手術治療后接受表柔比星、異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，隨訪未出現(xiàn)局部復發(fā)。到目前為止，關于PLS 輔助治療的研究報告相當有限，療效仍需進一步驗證。

綜上所述，PLS 是一種罕見腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為陰囊、精索或腹股溝處大小不一、質地中等偏軟不規(guī)則腫塊，實驗室檢查多為陰性，影像學檢查可見不均勻實性病灶。在鑒別含脂肪的腹股溝陰囊腫塊時，應考慮到PLS 的可能性。超聲、CT 和MRI 可以提供術前脂肪肉瘤性質的相關影像學信息。MDM2和CDK4 的免疫組化及分子檢測有助于準確診斷。手術切除是PLS的主要治療方法。局部復發(fā)是常見的，而發(fā)生遠處轉移的患者相對較少。如果術前診斷或懷疑，建議根治性睪丸切除術和廣泛的局部切除治療，爭取最大化治愈的機會。由于患者術后有較高的局部復發(fā)風險，建議長期隨訪。