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        ERAS在軍事訓(xùn)練傷致前交叉韌帶斷裂圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用

        2021-01-11 05:57:08
        空軍航空醫(yī)學(xué) 2020年5期
        關(guān)鍵詞:韌帶膝關(guān)節(jié)康復(fù)

        加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)概念由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet教授于1997年提出[1-2],是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施,減輕機體的應(yīng)激反應(yīng),促進患者術(shù)后康復(fù),達到縮短患者住院時間,減少術(shù)后并發(fā)癥以及降低再入院和死亡風(fēng)險的目的。其終極目標(biāo)是達到手術(shù)無痛無應(yīng)激無風(fēng)險。近年來,ERAS的理念已成功的運用到胃腸外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科及骨科的關(guān)節(jié)置換術(shù)等領(lǐng)域,并取得了良好的效果[3-5]。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是常見的軍事訓(xùn)練傷之一。郭超等[6]研究發(fā)現(xiàn)ERAS理念在軍事訓(xùn)練傷致前交叉韌帶斷裂圍手術(shù)期中的應(yīng)用是安全可行的,可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量,促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而ERAS方案的成功實施,是多學(xué)科合作的成果,護理干預(yù)在整個圍手術(shù)期中的作用也至關(guān)重要。本研究將ERAS理念引入在軍事訓(xùn)練傷所致ACL斷裂圍手術(shù)期護理,現(xiàn)報道如下。

        1 對象與方法

        1.1 對象選取2016年1月—2018年11月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科收治的ACL斷裂的軍人68例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<50歲,所有患者均行膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù),入組患者均對研究知情、同意。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≥50歲,合并半月板嚴(yán)重損傷需行半月板大部切除者,合并重要血管、神經(jīng)損傷或骨折,依從性差的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機數(shù)字表法進行分組,其中,加速康復(fù)組34例,傳統(tǒng)治療組34例,均為男性,ERAS組和傳統(tǒng)治療組手術(shù)時平均年齡分別為(33.1±6.5)歲,(34.5±5.1)歲;平均從受傷到手術(shù)時間分別為(13.7±7.4)個月,(14.3±5.8)個月,術(shù)前均行MRI檢查明確診斷為前交叉韌帶斷裂。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 護理方法傳統(tǒng)組給予骨科常規(guī)護理,向患者予以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)健康宣教,向其說明手術(shù)相關(guān)注意事項,配合醫(yī)生做好各項術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)后囑病人去枕平臥6 h,6 h后可飲少量溫水,待排氣后進流食;教會患者及其家屬使用止疼泵,觀察術(shù)區(qū)敷料及引流情況,執(zhí)行醫(yī)囑,囑有情況及時通知醫(yī)護人員。ERAS組在傳統(tǒng)治療組的一些常規(guī)基礎(chǔ)上引入加速康復(fù)外科的理念,主要包括:術(shù)前護理:①入院時即對患者進行皮膚、疼痛、日常生活能力、跌倒墜床風(fēng)險等全面評估,根據(jù)評估結(jié)果進行針對性護理。②加強健康宣教,配合膝關(guān)節(jié)模型講解ACL斷裂的發(fā)生原因及臨床表現(xiàn),手術(shù)目的、方式及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練步驟。③讓患者了解和熟悉ERAS對他的幫助以及注意事項。教會患者健側(cè)肢體進行基本康復(fù)訓(xùn)練動作;根據(jù)手術(shù)臺次安排,術(shù)前6 h禁食固體飲食,術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)。④加強心理護理。通過了解患者背景等調(diào)整與患者的溝通方式和內(nèi)容,術(shù)前晚可視患者睡眠情況予以助眠藥物。手術(shù)當(dāng)天和手術(shù)室護士進行床旁交接,囑術(shù)中注意保溫,盡量減少非必要的皮膚暴露;術(shù)中監(jiān)測患者體溫變化,根據(jù)術(shù)程及醫(yī)生要求,控制液體入量。術(shù)后護理:①術(shù)后對患者進行皮膚、疼痛、日常生活能力評定、跌倒墜床風(fēng)險等再評估,根據(jù)評估結(jié)果予以預(yù)見性護理。②根據(jù)麻醉情況,盡早恢復(fù)飲食。術(shù)后2 h即可試飲水,少于10 ml,若無嗆咳、不適,即可飲第二口水潤喉;術(shù)畢4 h,可飲20~50 ml;術(shù)畢6 h,總量100~250 ml,當(dāng)晚即可進食流食。③留置引流管觀察引流情況,及時報告醫(yī)生,盡早拔除引流管。④多模式鎮(zhèn)痛:術(shù)后即對患者進行疼痛評分,3分以上需報告醫(yī)生進行處置,且進行處置后再評估;術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)上方給予冰袋持續(xù)冷敷48 h,根據(jù)患者疼痛評分情況,給予氟比洛芬酯、氨酚羥考酮、杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥物,康復(fù)鍛煉之前使用藥物進行超前鎮(zhèn)痛,提倡舒適康復(fù)的護理理念。⑤術(shù)后2 h即可進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。在無痛范圍內(nèi)早期患腿負重,夾板保護下直腿抬高,坐位膝伸展練習(xí),股四頭肌收縮、放松練習(xí)和踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動。

        1.3 觀察指標(biāo)對2組疼痛評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、日常生活能力及護理滿意度進行綜合評價。疼痛評分采取VAS評分:0分為無痛;1~3分為輕度疼痛且能忍受;4~6分為中度疼痛,影響睡眠;7~10分為重度疼痛無法忍受伴有睡眠障礙或被動體位,比較患者術(shù)前和術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛評分情況;膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm量表,主要包括跛行、疼痛、腫脹、上下樓梯等8個項目,每個項目得分0、5、10、15分以及25分,得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好,比較2組術(shù)后6個月的評分。日常生活能力評定采用ADL評定量表,比較2組術(shù)后48 h的ADL評分,100分指生活能自理,60分以上為基本自理,59~40分生活需要協(xié)助,39~20分生活需要很大協(xié)助,19分以下生活完全依賴。護理滿意度采用自擬問卷,滿分為100分,85~100分為非常滿意,65~84分為基本滿意,64分以下為不滿意。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)前后疼痛評分比較68例患者術(shù)前至術(shù)后48 h的疼痛評分在各時間點呈下降趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),從術(shù)后各個時間點來看,傳統(tǒng)治療組的疼痛評分明顯高于EARS組(表1)。

        表1 前交叉韌帶損傷患者手術(shù)前后VAS評分比較(分)

        2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)評分和日常生活能力評定比較ERAS組術(shù)后6個月的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組(P<0.001);ERAS組術(shù)后48 h患者的ADL日常生活評定量表評分高于傳統(tǒng)組(P<0.001)(表2)。

        表2 前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)評分和日常生活能力評定(分)

        2.3 護理滿意度比較共回收調(diào)查問卷68份,ERAS組總體滿意度(97.1%)高于傳統(tǒng)治療組(88.2%),差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(U=383,W=978,z=-2.731,P=0.006)(表3)。

        表3 前交叉韌帶損傷患者護理滿意度比較

        3 討論

        ACL損傷是軍事訓(xùn)練傷中一種常見的運動損傷,在收集基礎(chǔ)資料時發(fā)現(xiàn),大部分ACL損傷患者為基層一線官兵,對關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶功能要求較高。按提高部隊?wèi)?zhàn)斗力要求,軍隊醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)集多學(xué)科、新技術(shù)、新方法等各方面力量,最大程度的降低傷殘率,使傷病員盡早回到部隊,以保持部隊的最佳戰(zhàn)斗力。ERAS是現(xiàn)代外科發(fā)展的必然趨勢,需要外科醫(yī)師、麻醉師、護士、康復(fù)治療師、患者及家屬等協(xié)同合作,共同完成,在臨床具體實施時將覆蓋整個圍手術(shù)期。

        ERAS理念在ACL斷裂手術(shù)中涉及護理工作的有術(shù)前教育、不需腸道準(zhǔn)備、不需傳統(tǒng)禁食、盡早下床活動、監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后等方面。在一些行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)里早就有專家指出術(shù)后疼痛是重要應(yīng)激因素,會對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[7]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后傳統(tǒng)組的疼痛評分明顯高于ERAS組。這是由于鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化,采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物和超前鎮(zhèn)痛理念,降低了藥物的不良反應(yīng),增加了患者舒適度;護理工作更加細致,采用疼痛評級方式,及時了解患者的狀態(tài)。疼痛程度減輕,患者能更大程度接受盡早功能鍛煉,不僅對日常自理能力提升有很大幫助,更重要的是促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

        術(shù)前詳細的健康宣教,提高了患者的依從性;術(shù)后盡早恢復(fù)進水及飲食,增加了患者的舒適度,患者在麻醉清醒后喝水飲食,也可滋養(yǎng)患者的腸道黏膜,促進患者的整體康復(fù);對患者進行皮膚、疼痛、日常生活能力評定、跌倒墜床風(fēng)險等各項密切的多次評估,并根據(jù)評估結(jié)果予以預(yù)見性護理,使護士能在日常照料、??谱o理方面均能更準(zhǔn)確的提供各項護理指導(dǎo)、支持和幫助,在促進患者康復(fù)的同時有效的提高了護理滿意度。

        軍隊傷病員有依從性好、耐受能力強、自尊心強等特點,能更好的接受及執(zhí)行ERAS的各項要求和操作。軍人的特殊職業(yè)身份及身體素質(zhì)要求,對手術(shù)、康復(fù)的預(yù)期效果及日常自理能力等更加關(guān)切,如何安全、快速有效幫助傷病員的肢體功能恢復(fù)具有重大意義。

        綜上所述,軍事訓(xùn)練傷致ACL斷裂圍手術(shù)期護理應(yīng)用ERAS理念可減輕患者術(shù)后疼痛、提高患者的術(shù)后生活能力、促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高護理滿意度。

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