錢 亮

( 北京懷柔醫(yī)院骨科 ， 北京 101400 )

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是骨科臨床處理各類骨性關(guān)節(jié)炎以及滑膜軟骨瘤等疾病的一種常規(guī)手術(shù)，具有重建膝關(guān)節(jié)功能、改善患者生活質(zhì)量等作用[1-2]。但TKA對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛感較強烈，為避免影響患者的術(shù)后早期功能鍛煉以及恢復(fù)，在TKA術(shù)后開展有效的鎮(zhèn)痛措施也非常必要[3-4]?，F(xiàn)階段臨床較常用的鎮(zhèn)痛方式較多，包括靜脈鎮(zhèn)痛、連續(xù)股神經(jīng)阻滯等[5-6]。為尋求一種更適合TKA患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，本研究就2017年1月-2019年12月收治的100例TKA患者資料做了相關(guān)分析和比較，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年1月-2019年12月在我院行單側(cè)TKA治療的100例患者作為研究對象，納入標準：(1)有手術(shù)指征；(2)ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；(3)患者及家屬均知情同意。排除標準：(1)穿刺區(qū)感染；(2)凝血功能障礙；(3)有長期煙酒史、大量使用阿片類藥物等。按照隨機數(shù)表模式歸為2組，對照組50例，男26例，女24例，年齡51-76(59.43±6.48)歲；觀察組50例，男28例，女22例，年齡52-75(58.87±6.24)歲。采取SPSS20.0軟件處理2組間基線資料，P均>0.05，適合進行統(tǒng)計研究。

2 方法：對照組予以術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，于術(shù)畢連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，為患者提供曲馬多、舒芬太尼、格拉司瓊泵注，藥量各取6 mg/ml、1.5 ug/ml、0.9 mg/ml，總量150 ml。按2 ml/h速率泵注。觀察組予以股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，穿刺點定位于腹股溝韌帶中心部位往下約1.5 cm以及股動脈外側(cè)1.0 cm位置，往頭側(cè)進針穿刺，調(diào)節(jié)神經(jīng)叢阻滯定位儀參數(shù)(頻率2 Hz，閾電流1mA)，待股四頭肌收縮增強后調(diào)低閾電流為0.3 mA，以有肌肉收縮但收縮強度減弱為準。對穿刺針進行妥善固定后置管，術(shù)畢經(jīng)導(dǎo)管回抽無血，則給予0.2%鹽酸羅哌卡因10 ml輸注，再與機械鎮(zhèn)痛泵妥善連接，繼續(xù)給予同等濃度鹽酸羅哌卡因5 ml/h不間斷注入。

3 評估項目:觀察并記錄2組的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的總發(fā)生率。同時以視覺模擬評分法(VAS)[7]為參照，評估2組術(shù)后6、12、24小時靜息與活動狀態(tài)下的疼痛程度，計分0-10分，分值越高，說明疼痛感越強烈。

4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析：使用SPSS20.0軟件對研究數(shù)據(jù)執(zhí)行處理，計數(shù)資料經(jīng)卡方(x2)檢驗，由t檢驗計量資料，P<0.05，說明數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后不同時點的疼痛程度評估結(jié)果對比：術(shù)后6小時、12小時及24小時，觀察組靜息VAS與活動VAS評分較對照組減分均更顯著，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組術(shù)后不同時點的疼痛程度評估結(jié)果對比分)

5.2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率及不良反應(yīng)率對比：觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率較對照組明顯降低，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；但不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，2組間差異較小，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率及不良反應(yīng)率對比(n,%，n=50)

討 論

TKA術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛能夠明顯緩解手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，為患者早期功能鍛煉以及機體恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。但資料顯示，目前僅1/2的TKA患者得到有效鎮(zhèn)痛，仍有1/2的TKA患者術(shù)后早期需要遭受劇烈的疼痛[7]。靜脈鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段臨床最常采用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，但經(jīng)靜脈給藥無明確的靶向作用，疼痛控制效果并非特別理想，并且有相當一部分患者在使用大量阿片類藥物鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)惡心、呼吸抑制等副反應(yīng)[8]。

近年來，受益于現(xiàn)代麻醉學(xué)的不斷發(fā)展和進步，臨床對TKA術(shù)后的疼痛控制有了新的思路。股神經(jīng)阻滯是國內(nèi)臨床逐步開展的一種新型鎮(zhèn)痛方法，其利用神經(jīng)叢阻滯定位儀發(fā)射脈沖引起股四頭肌抽動，能夠?qū)χ湎リP(guān)節(jié)的股神經(jīng)進行直接阻滯，由此發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，股神經(jīng)阻滯的麻醉藥物僅作用在較小的范圍內(nèi)，不僅局部阻滯效果顯著，同時還可大大減少全身副反應(yīng)的發(fā)生，鎮(zhèn)痛更安全、更高效。何崎等[9]人對280例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股神經(jīng)阻滯麻醉后患者術(shù)后各時點的疼痛緩解更明顯，同時還可有效避免術(shù)后疼痛所致炎性反應(yīng)引起的強烈免疫抑制，能夠改善患者的細胞免疫功能。此外，行股神經(jīng)阻滯時，局麻藥除了會對股神經(jīng)及其分支產(chǎn)生阻滯外，還可在髂筋膜深層往頭側(cè)彌散，對股外側(cè)皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)形成阻滯，鎮(zhèn)痛更為全面[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24小時的VAS評分較對照組均明顯降低，提示股神經(jīng)阻滯相對靜脈自控鎮(zhèn)痛具有更好的術(shù)后疼痛緩解效果，與上述研究觀點有相似性，同時，我們發(fā)現(xiàn)觀察組鎮(zhèn)痛藥使用率明顯低于對照組，股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果確切，某種程度上也能夠減少術(shù)后靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用量，此外，與靜脈自控鎮(zhèn)痛比較，股神經(jīng)阻滯也不會明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生，在用藥安全方面也較有保障。

綜上所述，對TKA患者采取股神經(jīng)阻滯，能夠控制術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量，有效緩解術(shù)后疼痛，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，值得推薦。