劉健雄 杜雨華 沈鴻程 張廣川 吳桂鋒 賴鏗 雷宇 李鐵鋼

結核病患者的及時診斷和治療是減少結核分枝桿菌傳播的有效措施，然而全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，僅有35.8%的肺結核患者在流行病學抽樣調查前被診斷為肺結核[1]。結核病患者的診斷延誤結果既增加了人群感染結核病的風險，也增加了患者的經(jīng)濟負擔[2]。廣州市人口密集，結核病患者基數(shù)大，目前缺乏結核病患者診斷延誤情況的相關研究。本研究對2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤情況、變化趨勢及影響因素進行分析，為更有效地開展結核病防治工作提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

資料來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結核病管理信息系統(tǒng)》。從該系統(tǒng)導出2008年1月1日至2018年12月31日廣州市登記診斷的125 596例結核病患者的相關信息，其中416例由于初次就診日期和(或)診斷日期缺失被剔除，共計125 180例患者納入研究分析，其中診斷延誤例數(shù)為34 343例。

125 180例結核病患者中，年齡為0～102歲，中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]為38(26，54)歲，以漢族(98.27%，123 013/125 180)為主；男85 265例，女39 915例，男∶女=2.14∶1；職業(yè)為家政/家務/待業(yè)人員的構成比最高(23.59%，29 535/125 180)；患者來源主要為轉診和因癥就診，分別占45.40%(56 835/125 180)和42.49%(53 183/125 180)?；颊叻诸愔蟹谓Y核占95.08%(119 023/125 180)，肺外結核占4.92%(6157/125 180)。

二、研究內容

本研究將患者的性別、年齡、民族、職業(yè)、患者分類、患者來源、并發(fā)癥作為協(xié)變量，以患者診斷延誤作為觀察結果，使用后退logistic回歸模型分析影響患者診斷延誤的因素，變量及其賦值見表1?；颊叻诸惛鶕?jù)結核病發(fā)病部位分為2類：肺結核和肺外結核，肺結核包括肺結核病原學陽性及陰性患者，肺外結核包括結核性胸膜炎(注：《WS 196—2017結核病分類》于2018年5月正式實施前，衛(wèi)生部門分類標準仍舊采用舊的結核病分類標準)及肺部以外器官及部位的結核病。按照診斷延誤天數(shù)分類，診斷延誤定義為結核病患者自初次就診之日至診斷時的間隔時間超過2周[3]。

表1 logistic回歸模型中變量賦值情況

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、診斷延誤率及延誤者構成特征

2008—2018年廣州市結核病患者從初次就診至診斷完成的時間為1～1097 d，M(Q1,Q3)為5(2，15) d。2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤率為27.43%(34 343/125 180)。2008—2018年結核病患者的診斷延誤率，最高為2018年的38.09%，最低為2011年的22.39%；男性的診斷延誤率中，最高為2018年的38.33%，最低為2011年的22.31%；女性的診斷延誤率中，最高為2018年的37.58%，最低為2011年的22.57%。2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤率有上升趨勢；男性、女性、<25歲和25～<45歲年齡組人群診斷延誤率亦呈上升趨勢。見表2。

表2 2008—2018年廣州市不同性別和年齡結核病患者診斷延誤情況

表3 2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤構成情況[例(構成比，%)]

二、影響診斷延誤的單因素分析

單因素分析結果顯示，性別間、患者分類、并發(fā)癥間的診斷延誤率差異無統(tǒng)計學意義；不同年齡、民族、職業(yè)、患者來源的診斷延誤率差異均有統(tǒng)計學意義。年齡分組中，65～102歲年齡組患者診斷延誤率較高，為29.70%；職業(yè)分類中，教師/醫(yī)務人員/干部、商業(yè)服務的診斷延誤率較高，分別為33.22%和32.36%；患者來源中健康檢查的患者診斷延誤率最高，為37.86%。見表4。

三、影響診斷延誤的多因素分析

經(jīng)后退logistic回歸分析，年齡、民族、職業(yè)、患者來源為結核病患者診斷延誤的影響因素。2008—2018年廣州市結核病患者中，與<25歲年齡組相比，25～<45歲組、45～<65歲組、65～102歲組患者診斷延誤風險較高；漢族診斷延誤風險高于少數(shù)民族；教師/醫(yī)務人員/干部、商業(yè)服務、兒童及學生、離退休人員、家政/家務/待業(yè)、農(nóng)民、其他的診斷延誤風險較工人及民工高；通過健康檢查、接觸者檢查、追蹤、因癥就診、因癥推薦、其他方式發(fā)現(xiàn)的患者比轉診發(fā)現(xiàn)的患者診斷延誤風險高。見表5。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤率為27.43%，低于浙江省杭州市(50.78%)[4]、廣西壯族自治區(qū)(44.4%)[5]，高于新疆生產(chǎn)建設兵團(17.6%)[6]的研究結果。從診斷時間的中位數(shù)看，廣州市低于廣西壯族自治區(qū)(19 d)[5]，高于深圳市(2 d)[7]的研究結果；與國外研究相比，診斷時間中位數(shù)低于加納的45(38，128) d[8]、安哥拉(64 d)[9]、尼泊爾(34 d)[10]等欠發(fā)達國家，也低于意大利(66 d)[11]、葡萄牙(17 d)[12]等發(fā)達國家的研究結果。根據(jù)以上比較可以推測，國內外相關研究提示不同地區(qū)結核病患者的診斷時間與診斷延誤率存在差異，這與不同研究地區(qū)發(fā)病水平、衛(wèi)生水平、醫(yī)療服務可及性有關。廣州市結核病患者基數(shù)大，衛(wèi)生水平高，醫(yī)療服務可及性較高，加上主動篩查和提高機構能力建設等有效做法，診斷延誤水平在國內外處于中等水平。

隨著人員培訓力度加大、分子生物學診斷技術普及應用、疑似患者篩查轉診等防控措施的落實推進，2008—2018年廣州市結核病診斷水平和能力不斷提高，然而本研究發(fā)現(xiàn)2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤率呈現(xiàn)上升趨勢，提示廣州市結核病患者診斷延誤不容忽視，需要引起重視。進一步分析發(fā)現(xiàn)，<25歲、25～<45歲年齡組診斷延誤率呈現(xiàn)上升趨勢，可能與該年齡組患病例數(shù)不斷增加有關[13]。

多因素研究發(fā)現(xiàn)，女性與男性患者的診斷延誤情況差異無統(tǒng)計學意義，與相關研究結果不一致[14-15]。隨著我國社會經(jīng)濟及醫(yī)療水平的快速發(fā)展，男女性越來越重視自身健康并積極就醫(yī)[16]。研究顯示，45～<65歲、65～102歲年齡組更容易發(fā)生診斷延誤，可能與中老年人群結核病癥狀不典型，容易被誤診誤治進而導致診斷延誤有關。

表4 2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤的單因素分析[例(構成比，%)]

表5 2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤影響因素的多因素logistic回歸分析

本研究結果顯示，教師/醫(yī)務人員/干部、商業(yè)服務、兒童及學生等人群的診斷延誤風險較高，雖然這部分人群需要有較高的健康水平，但是可能局限于自身的結核病防治知識，常常將結核病癥狀當作其他呼吸道疾病癥狀，造成首次就診時未選擇結核病防治機構，導致診斷延誤，提示需要有針對性地進行宣傳教育；此外，相關研究顯示抗生素濫用可暫時緩解結核病癥狀，導致診斷延誤現(xiàn)象增多[17]。

與患者來源為轉診者相比，健康檢查、接觸者檢查、追蹤等來源者更容易發(fā)生診斷延誤。這與大多數(shù)患者首診機構為綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所有關；其次，全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果指出，醫(yī)療機構對患者進行胸部X線攝影檢查、痰檢查、結核菌素皮膚試驗的比例較低[1]，針對性檢查項目開展較少，不利于及時診斷。特別需要注意的是，監(jiān)獄、看守所等羈押人員(表4中的“其他”大部分為監(jiān)獄、看守所、羈押人員)也容易發(fā)生診斷延誤，《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范(2020版)》[18]已將該人群列為結核病防控重點人群，并要求結核病防治專業(yè)機構指導和協(xié)助此類人群的結核病防治工作，提示各地結核病防治專業(yè)機構要提高羈押人員的結核病診療質量。

本研究存在以下不足。首先，未納入醫(yī)療機構情況、臨床癥狀等對于結核病診斷延誤的影響，故不能反映影響診斷延誤的所有因素，有待下一步開展專項調查；本研究使用的數(shù)據(jù)為專報系統(tǒng)數(shù)據(jù)，是對診斷延誤進行常規(guī)監(jiān)測的較好選擇，但患者臨床癥狀、醫(yī)療機構情況等因素無法通過該專報系統(tǒng)獲得。此外，2007—2017年廣州市仍然執(zhí)行舊的結核病分類標準(《WS 196—2001 結核病分類》)及肺結核診斷標準(《WS 288—2008肺結核診斷》)，直到2018年5月1日才開始執(zhí)行新的結核病分類標準(《WS 196—2017 結核病分類》)和肺結核診斷標準(WS 288—2017 肺結核診斷)，鑒于標準施行的滯后性，因此對于本研究分析未產(chǎn)生影響。再者，近年來雖然大力推廣結核病分子生物學實驗室方法，然而能夠開展分子生物學檢測的醫(yī)療機構相對局限，結核病檢測方法對于診斷的影響有待開展專項調查。

綜上所述，2008—2018年廣州市結核病患者診斷延誤現(xiàn)象逐年上升，中老年人群、教師/醫(yī)務人員/干部、商業(yè)服務等重點人群診斷延誤率較高，需要進一步開展有針對性的健康教育，提高結核病患者的早診斷、早治療比例，進一步推動廣州市結核病防控工作的發(fā)展。