羅小青 段思雨 林銘鈺 鄧珣 劉碧芬 黎連 唐慧雯 丁立

結核病作為一種慢性消耗性疾病，使機體常處于負氮平衡狀態(tài)，容易形成不同程度的營養(yǎng)不良[1]。大量研究表明，結核病與營養(yǎng)的關系密不可分，營養(yǎng)支持在結核病的治療與病情的轉歸中起重要作用[2-4]。近年來，結核病并發(fā)糖尿病患者逐漸增加，臨床上確診結核病的患者中有大約5%～15%并發(fā)糖尿病[5]。結核病并發(fā)糖尿病患者由于胰島素分泌不足，導致機體出現(xiàn)脂肪、碳水化合物、蛋白質代謝紊亂，細胞免疫功能低下[6]，使結核感染反復發(fā)作，營養(yǎng)風險增加，在臨床中更需要重點監(jiān)控和加強管理。本研究主要分析結核病并發(fā)糖尿病住院患者的營養(yǎng)風險及其影響因素，為早期營養(yǎng)干預提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

收集2018年4月1日至2019年8月31日于中山大學附屬第五醫(yī)院感染病防治中心住院的診斷為結核病并發(fā)糖尿病并且用營養(yǎng)風險篩査量表2002(Nutritionalriskscreening2020，NRS 2002)[7]進行了營養(yǎng)風險篩查的患者共179例，排除并發(fā)惡性腫瘤9例、妊娠1例，最終納入169例。其中，男131例，女38例；年齡21～84歲，平均(56.92±12.85)歲；初治患者135例，復治患者34例；單純肺結核156例，肺結核并發(fā)肺外結核7例，單純肺外結核6例；其中，肺結核包括繼發(fā)性肺結核、結核性胸膜炎、血行播散性肺結核及支氣管結核；肺外結核包括胸椎、髖關節(jié)、腎、淋巴結結核及結核性腹膜炎。結核病診斷符合《WS 288—2017肺結核診斷》[8]，結核病診斷類型參照《WS 196—2017 結核病分類》[9]，糖尿病診斷參照2010年美國糖尿病協(xié)會糖尿病診斷標準[10]進行確診。

二、研究方法

本研究對患者的臨床相關資料，包括性別、年齡、BMI、并發(fā)癥、結核病診斷類型、治療次數(shù)、結核分枝桿菌檢出情況、病程、抗結核藥物治療情況、NRS 2002評分、營養(yǎng)相關指標(血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、中性粒細胞/淋巴細胞比值、預后營養(yǎng)指數(shù))及住院天數(shù)等因素進行比較，分析結核病并發(fā)糖尿病患者的營養(yǎng)風險發(fā)生情況及其相關影響因素。

1.NRS 2002的篩查內(nèi)容[11]: NRS 2002評分內(nèi)容主要包括患者年齡、營養(yǎng)狀況受損及疾病嚴重程度，得數(shù)為年齡評分、疾病評分(疾病嚴重程度)和營養(yǎng)評分(人體測量、BMI、近期體質量變化、膳食攝入)的總和。其中營養(yǎng)狀況受損和疾病嚴重程度評分按項目中的最高得分計為每項最后評分?？偡?3分表示患者存在營養(yǎng)風險。營養(yǎng)風險篩查由同一名護士參照操作指南[11]在患者入院24 h內(nèi)完成。

2.營養(yǎng)風險相關臨床指標的檢測:患者入院次日晨起空腹采集靜脈血，進行相關營養(yǎng)指標臨床檢測,包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、預后營養(yǎng)指數(shù)[PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(shù)(×109/L)]，其中通過NLR可一定程度反映機體的炎癥狀態(tài)，通過PNI可預測患者預后狀況。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、營養(yǎng)風險發(fā)生情況分析

169例患者中，NRS 2002評分≥3分的共35例(20.71%)納入有營養(yǎng)風險組，評分<3分的共134例(79.29%)納入無營養(yǎng)風險組。35例存在營養(yǎng)風險患者中NRS 2002評分最高者為5分，評分等于3分 22例、4分6例、 5分7例。

二、影響結核病并發(fā)糖尿病患者營養(yǎng)風險發(fā)生的單因素分析

兩組在病程和BMI的分布差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=20.262，P=0.000；χ2=55.899，P=0.000)；營養(yǎng)風險組Hb的M(Q1,Q3)為119.00(105.25，127.00) g/L、ALB[34.30(28.63，38.93) g/L]、PAB(127.78±39.76) g/L、PNI[40.98(35.39，47.45)]、平均BMI[21.39(18.27，23.84)]、體質量[57.15(48.75，68.50) kg]均低于無營養(yǎng)風險組[133.50(119.25，146.00) g/L，40.45(35.83，43.05) g/L，(187.01±32.42) g/L，46.68(42.73，50.39)，22.34(20.30，24.00)，60.00(55.00，68.98) kg]，而NLR[3.73(2.22，5.25)]則高于無營養(yǎng)風險組[2.98(2.45，4.35)]，差異均有統(tǒng)計學意義(U=-3.838，P=0.000；U=-4.244，P=0.000；t=4.051，P=0.000；U=-4.215，P=0.000；U=-4.424,P=0.000；U=-4.032,P=0.000；U=-2.405，P=0.016)；而其余因素在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 影響結核病并發(fā)糖尿病患者發(fā)生營養(yǎng)風險的單因素分析

續(xù)表1

表2 影響結核病并發(fā)糖尿病營養(yǎng)風險的多因素logistic回歸分析

三、營養(yǎng)風險相關多因素logistic回歸分析

根據(jù)169例結核病并發(fā)糖尿病患者的單因素分析結果，進一步將上述表1中有統(tǒng)計學意義的單因素作為協(xié)變量納入分析。因BMI、體質量是NRS 2002的評分項目而未納入回歸分析，最終將病程(該分類變量的賦值為：1=病程≥1個月；0=病程<1個月)、平均BMI、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI、NLR等定量變量進行向前法logistic回歸分析。結果顯示，白蛋白和病程是結核病并發(fā)糖尿病患者營養(yǎng)風險的影響因素；其中白蛋白為保護因素，即白蛋白越高，營養(yǎng)風險發(fā)生率越低；病程≥1個月為危險因素，病程≥1個月營養(yǎng)風險發(fā)生率是病程<1個月的6.003倍，見表2。

討 論

結核病與糖尿病共病患者臨床可表現(xiàn)為結核病先發(fā)病、糖尿病先發(fā)病，或者是二者同時發(fā)病。結核病的表現(xiàn)癥狀可增加血糖波動幅度[12]，使患者血糖難以控制，治療難度增加，抗結核化療更是會引起胃腸道反應和造成一定的肝、腎功能損傷，不僅減少和消耗機體攝入量，還進一步加重糖代謝紊亂。與此同時，糖尿病患者組織中的大量葡萄糖、甘油和酮體積聚及其肝轉化維生素能力不足更是為結核分枝桿菌生長繁殖創(chuàng)造了有利條件[13]，從而增加營養(yǎng)風險。由此可見，結核病與糖尿病這兩種慢性病有明顯的互相不利影響，結核病并發(fā)糖尿病患者相對于單純結核病患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，其發(fā)生率為35.6%～71.2%[14]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者從而實行個性化的早期營養(yǎng)干預，在臨床治療中具有重要意義。

本研究結果顯示，在多因素logistic回歸分析中，白蛋白和病程是營養(yǎng)風險的影響因素。在臨床中，白蛋白常用于評估慢性蛋白質缺失。有研究表明[15]，低蛋白血癥是影響結核病患者住院死亡率的預測危險因素。當血清白蛋白水平下降時，機體可能處于營養(yǎng)不良或炎癥狀態(tài)[16]，導致預后不良。這與本研究結果一致，白蛋白水平越高，營養(yǎng)風險越低，反之則白蛋白水平越低營養(yǎng)風險越高，因此，在抗結核治療前對低蛋白血癥者進行營養(yǎng)干預是影響結核病病情與轉歸的關鍵。與此同時，病程≥1個月是營養(yǎng)風險的相關危險因素，這與相關研究[17]結果相似；結核病病程較長的患者病灶多較嚴重，機體常處于慢性高消耗狀態(tài)，分解代謝較強，更容易導致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又會影響機體免疫功能，使病程延長，形成惡性循環(huán)。因此，在抗結核治療前，病程超過1個月及以上的患者需要及時補充能量與蛋白質，制訂有效的營養(yǎng)干預計劃。

除白蛋白和病程外，本研究在進行影響營養(yǎng)風險的單因素分析時發(fā)現(xiàn)，BMI、血紅蛋白、前白蛋白、PNI、NLR等指標在有營養(yǎng)風險組和無營養(yǎng)風險組間差異也有統(tǒng)計學意義。在營養(yǎng)風險篩查中，BMI是反映營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標。本研究中BMI<18.5的患者在有營養(yǎng)風險組的構成比高于無營養(yǎng)風險組，這與相關研究[18]結果一致，說明低BMI值預示著機體處于極度消瘦狀態(tài)，發(fā)生營養(yǎng)不良已不可避免。在臨床中，血紅蛋白、白蛋白常用于評估患者的營養(yǎng)狀況。其中，血紅蛋白還常用于評價結核病的療效[19]。本研究結果顯示，有營養(yǎng)風險組的血紅蛋白檢測結果明顯低于無營養(yǎng)風險組，提示當血紅蛋白出現(xiàn)明顯下降時，患者可能已進入慢性營養(yǎng)不良狀態(tài)。白蛋白因其半衰期較長(21 d)，相對難以及時反映機體營養(yǎng)狀態(tài)，而前白蛋白半衰期僅1.9 d，在體內(nèi)總含量極少，較白蛋白更能敏感地反映蛋白質新陳代謝的狀況；NLR可一定程度反映機體的炎癥狀態(tài)，通過PNI可預測患者預后狀況。本研究顯示，有營養(yǎng)風險組的前白蛋白、PNI結果均低于無營養(yǎng)風險組，而NLR則高于無營養(yǎng)風險組；有營養(yǎng)風險組患者相較于無營養(yǎng)風險組患者顯示出低PNI與高NLR水平，這與相關研究發(fā)現(xiàn)[20]一致，可能與有營養(yǎng)風險的患者處于低蛋白水平及炎癥狀態(tài)有關，說明如果及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者，對其進行營養(yǎng)干預，可有效改善患者的預后狀況，對早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險及何時啟動營養(yǎng)干預、干預后效果監(jiān)測具有一定的臨床指導意義。

綜上所述，在護理結核病并發(fā)糖尿病患者中應及時進行營養(yǎng)篩查，重視營養(yǎng)風險的發(fā)生，適當增加蛋白質等營養(yǎng)攝入量。早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險及盡早啟動營養(yǎng)干預有利于臨床治療及病情的轉歸，進一步改善患者的預后狀況，促進康復。本研究作為回顧性分析，在樣本量及一些因素中存在局限性。除此之外，如果將結核病并發(fā)糖尿病患者中的抗結核化療不良反應、痰菌陰轉率及胸部CT隨訪結果納入研究會更加嚴謹。未來將加大樣本量，納入更多相關項目進行研究，為結核病并發(fā)糖尿病患者的早期營養(yǎng)干預提供更全面、充足的科學依據(jù)。