曾劍鋒 楊敏 唐芳 朱惠敏 陳濤 鄧國(guó)防 張培澤

結(jié)核病與糖尿病(TB-DM)共病現(xiàn)象及流行是全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis, PTB)形勢(shì)十分嚴(yán)峻。WHO[1]《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》估算，2019年中國(guó)新發(fā)結(jié)核病患者約83.3萬(wàn)例，死亡4萬(wàn)例，結(jié)核病發(fā)病率為61/10萬(wàn)。在糖尿病方面，全球每年都有1000萬(wàn)例新發(fā)糖尿病患者，已成為一種在全球肆虐的慢性代謝性疾病[2]。在全球范圍內(nèi)，大約16%的結(jié)核病患者并發(fā)糖尿病；糖尿病患者中結(jié)核病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[3]，給結(jié)核病的防控帶來(lái)巨大的壓力。2017年，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[4]重新修訂結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)核病分為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、活動(dòng)性結(jié)核病、非活動(dòng)性結(jié)核病三類。研究表明，我國(guó)糖尿病人群肺結(jié)核的發(fā)病率為7.20%[5]，而非活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病率仍未明確，從非活動(dòng)性結(jié)核病或潛伏性結(jié)核感染進(jìn)展至活動(dòng)性結(jié)核病的機(jī)制仍未完全闡明。本研究納入因各種原因入住我院的糖尿病患者，進(jìn)行常規(guī)胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)或胸部CT檢查，懷疑肺結(jié)核者則進(jìn)一步完善?？茩z查，依據(jù)結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，進(jìn)行活動(dòng)性與非活動(dòng)性肺結(jié)核分類診斷，了解糖尿病并發(fā)活動(dòng)性或非活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病率，并比較活動(dòng)性與非活動(dòng)性肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)及血糖控制情況，評(píng)估血糖控制情況與活動(dòng)性肺結(jié)核之間的關(guān)系。

資料和方法

一、研究對(duì)象

橫斷面調(diào)查2018年1月至2019年12月期間因各種原因入住深圳市第三人民醫(yī)院的3003例糖尿病患者，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2004年《中國(guó)糖尿病防治指南》[6]，包括1型和2型糖尿病患者。3003例糖尿病患者中2648例糖尿病患者入院后進(jìn)行常規(guī)胸片或肺部CT檢查，將其納入本研究；懷疑肺結(jié)核者則進(jìn)一步完善?？茩z查，分為活動(dòng)性與非活動(dòng)性肺結(jié)核兩組，在2648例糖尿病患者中，男1718例，女930例；年齡15～95歲，平均年齡(54.63±13.41)歲。

二、研究方法

參考中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)[4]公布的《WS 196—2017 結(jié)核病分類》，以及《肺結(jié)核活動(dòng)性判斷規(guī)范及臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[7]，將具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性肺結(jié)核的證據(jù)者納入活動(dòng)性肺結(jié)核組；將無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征、細(xì)菌學(xué)檢查陰性、影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)[a.鈣化病灶(孤立性或多發(fā)性)；b.索條狀病灶(邊緣清晰)；c.硬結(jié)性病灶；d.凈化空洞；e.胸膜增厚、粘連或伴鈣化]并排除其他原因所致的肺部影像學(xué)改變者納入非活動(dòng)性肺結(jié)核組。同時(shí)記錄其一般臨床資料、并發(fā)癥存在情況及血糖控制情況，計(jì)算活動(dòng)性肺結(jié)核、非活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病率。進(jìn)一步比較活動(dòng)性及非活動(dòng)性肺結(jié)核患者的一般情況和血糖控制情況之間的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、糖尿病住院患者并發(fā)肺結(jié)核及其他并發(fā)疾病情況

2648例住院糖尿病患者中，1.17%(31/2648)例患者并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核，1.21%(32/2648)患者并發(fā)非活動(dòng)性肺結(jié)核，97.62%(2585/2648)患者無(wú)明顯肺結(jié)核證據(jù)?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者中，男性占比90.32%(28/31)，女性占比9.68%(3/31)；非活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，男性占比84.38%(27/32)，女性占比15.62%(5/32)。并發(fā)癥方面，47.47%的患者(1257/2648)并發(fā)高血壓；15.03%的患者(398/2648)并發(fā)冠心??；8.46%的患者(224/2648)并發(fā)慢性乙型病毒性肝炎；9.03%的患者(239/2648)并發(fā)惡性腫瘤(表1)。

二、活動(dòng)性肺結(jié)核組與非活動(dòng)性肺結(jié)核組患者一般情況及血糖控制情況對(duì)比分析

活動(dòng)性肺結(jié)核組31例患者的平均年齡為(51.16±13.06)歲，非活動(dòng)性肺結(jié)核組32例患者的平均年齡為(61.78±12.88)歲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.236,P=0.002)；活動(dòng)性肺結(jié)核組的平均糖化血紅蛋白為(9.18±2.85) %，非活動(dòng)性肺結(jié)核組的平均糖化血紅蛋白水平為(8.05±1.69) %，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.884,P=0.070)(表2)。

表1 不同性別、年齡組、并發(fā)其他疾病在住院糖尿病患者中的分布

表2 各類臨床資料在活動(dòng)性與非活動(dòng)性肺結(jié)核患者中分布的比較分析

討 論

TB-DM是全球的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)(The Union)《糖尿病合并結(jié)核病的管理基本實(shí)踐指南》指出：糖尿病(包括 1 型和 2 型)都會(huì)增加活動(dòng)性結(jié)核病的患病風(fēng)險(xiǎn)，而且TB-DM患者的結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸會(huì)更差[3]。我國(guó)的結(jié)核病疫情仍相當(dāng)嚴(yán)峻，糖尿病發(fā)病率也逐年升高，二者互相影響，給結(jié)核病的防控帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[4]。在結(jié)核病患者中常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查已經(jīng)寫入指南，但是否有必要對(duì)糖尿病患者常規(guī)每年開(kāi)展胸部肺結(jié)核篩查目前仍未有明確規(guī)定。

既往對(duì)糖尿病患者的結(jié)核病篩查表明，該人群的結(jié)核病發(fā)病率很高，從1.7%至36%不等，并且隨著普通人群中結(jié)核病患病率的上升及糖尿病的嚴(yán)重程度而增加[8-10]。我國(guó)雖然屬于結(jié)核病、糖尿病共病的高流行國(guó)家，但是在普通糖尿病患者中常規(guī)進(jìn)行肺結(jié)核篩查的性價(jià)比仍存在爭(zhēng)議。Lin等[11]報(bào)告在中國(guó)5個(gè)糖尿病門診進(jìn)行為期7個(gè)月的結(jié)核病篩查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者并發(fā)結(jié)核病的發(fā)病率高達(dá)774/10萬(wàn)～804/10萬(wàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的發(fā)病率，作者認(rèn)為在糖尿病患者人群中常規(guī)篩查結(jié)核病十分必要。而國(guó)內(nèi)汪娟等[12-13]報(bào)道2014—2015年上海市徐匯區(qū)的2年間通過(guò)影像學(xué)檢查主動(dòng)篩查糖尿病患者268 673例，發(fā)現(xiàn)了結(jié)核病患者9例，檢出率為31.39/10萬(wàn)，篩查檢出率低于該地區(qū)在過(guò)去數(shù)年的糖尿病患者的肺結(jié)核發(fā)病登記率(約為50/10萬(wàn)～70/10萬(wàn))，作者認(rèn)為大范圍的影像學(xué)主動(dòng)篩查性價(jià)比不高。近期有作者報(bào)道，在普通糖尿病患者人群中使用胸片檢查進(jìn)行結(jié)核病篩查雖然簡(jiǎn)單易行，但性價(jià)比不高，而低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，高空腹血糖(FBG)和低甘油三酸酯的糖尿病患者作為結(jié)核病重點(diǎn)篩查對(duì)象則具有更高的成本效益[14]。同樣，本次研究顯示，在三甲醫(yī)院對(duì)因各種原因住院的糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查非常有必要，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病患者，活動(dòng)性結(jié)核病2年內(nèi)檢出率高達(dá)1.21%，大大高于普通人群結(jié)核病的發(fā)病率；住院糖尿病患者的高活動(dòng)性結(jié)核病檢出率的原因目前仍不清楚，可能與這些住院患者存在較多各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥有關(guān)。因此，有必要對(duì)因各種原因住院的糖尿病患者進(jìn)行結(jié)核病篩查，對(duì)懷疑肺結(jié)核的患者需進(jìn)一步及時(shí)完善結(jié)核病相關(guān)檢查，做到早診斷、早治療。有利于減少結(jié)核病在糖尿病住院患者中的傳播，還有利于減少結(jié)核病造成肺部結(jié)構(gòu)的破壞及不可逆損傷，更有利于降低糖尿病并發(fā)結(jié)核病的發(fā)病率、致死率和提高治愈率，從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

另外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)住院糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)肺結(jié)核篩查還能發(fā)現(xiàn)非活動(dòng)性肺結(jié)核患者，在筆者的非活動(dòng)性肺結(jié)核患者隊(duì)列隨訪資料中，發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核的患者達(dá)16.67%(2/12)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通糖尿病患者的結(jié)核病發(fā)病率(0.2%)[14]；雖然目前無(wú)相關(guān)指南要求對(duì)這部分患者進(jìn)行預(yù)防性治療[15]，但由于糖尿病患者特別是血糖控制不良者更易進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病[16]，因此，對(duì)這些肺部存在非活動(dòng)性結(jié)核病灶者進(jìn)行嚴(yán)密的血糖水平控制及密切隨訪十分必要。目前已有多個(gè)研究表明，應(yīng)用二甲雙胍控制血糖能減少糖尿病患者中由潛伏性結(jié)核感染發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病[17-19]；所以，強(qiáng)調(diào)對(duì)這部分患者提前進(jìn)行干預(yù)治療，可能會(huì)減少其罹患活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，這需要更大樣本的前瞻性隊(duì)列研究加以驗(yàn)證。

誠(chéng)然，本研究存在如下幾點(diǎn)不足：一是本研究為單中心研究結(jié)果，未能體現(xiàn)我國(guó)整體情況。二是未詳細(xì)分析導(dǎo)致糖尿病并發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，如糖尿病的病程、并發(fā)癥和血糖控制情況等，未能針對(duì)各個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展的影響進(jìn)行分析，但總體上可從一個(gè)側(cè)面反映了糖尿病住院患者并發(fā)肺結(jié)核的發(fā)病率，尤其是活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病率情況。

總之，糖尿病是發(fā)生肺結(jié)核的高危因素，對(duì)因各種原因住院的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)篩查，以利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核??；同時(shí)對(duì)肺部存在非活動(dòng)性結(jié)核病病灶的患者進(jìn)行重點(diǎn)隨訪觀察和早期干預(yù)十分必要，有利于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，有效地減少結(jié)核病在院內(nèi)的傳播，從而降低發(fā)病率。