李云凱 孫立影 郭新新 孫銳 李穎 孫偉偉

關鍵詞：藻酸鹽敷料;壓力性損傷;護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--01

壓力性損傷：俗稱“壓瘡”，主要是由于皮膚或者皮下組織長期受壓、摩擦、剪切應力作用而出現，這種局部損害在老年危重癥者或者長期臥床患者當中較為多見〔1〕，通常位于骨突隆處?，F我科于2021年8月收治1例腎移植術后重癥肺部感染伴雙側髖部2期壓力性損傷的患者，通過做好對患者的全身評估、傷口評估、敷料選擇、定期換藥、營養(yǎng)支持等幾個方面，創(chuàng)面愈合良好，現將護理體會匯報如下。

1一般資料

患者男性，54歲，于2010年9月在我院行同種異體腎移植術，兩月前因“重癥肺部感染”入外院ICU進一步治療，現病情穩(wěn)定，于2021年8月入我科繼續(xù)治療?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿〔∈?，入院后實驗室檢查：白蛋白29g/L，總蛋白52.8g/L，C-反應蛋白93.67g/L，血糖7.27mmol/L。查體：神志清，精神差。左側髖部有一處大小約7cmX4cm水皰，右側髖部有一大小約5cmX3cm水皰。

2護理評估

2.1傷口評估

根據《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南（2019版）》（2）的分期標準，該患者傷口屬于2期壓力性損傷，此期表現為完整或破損的漿液性水皰，脂肪及深部組織沒有外漏，也沒有肉芽組織、腐肉、結痂（3）。

2.2傷口評估

2.2.1入院當天，左側髖部有一處大小約7cmX4cm水皰，右側髖部有一大小約5cmX3cm水皰，無滲液，無異味，輕度疼痛，周圍皮膚顏色發(fā)紅，壓之褪色，無明顯壓痛。使用碘伏棉簽大面積消毒，用5ml注射器抽干水皰，再使用0.9%氯化鈉注射液沖洗表面待干，表面覆以藻酸鹽后再使用超薄敷料。

2.2.2第2天，觀察創(chuàng)面大小不變，組織滲液完全覆蓋藻酸鹽敷料，無異味，疼痛較前加重，周圍皮膚顏色發(fā)紅，壓之褪色，無明顯壓痛。以零度方式揭開表面超薄敷料，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，剪去水皰表皮，再次沖洗待干，噴涂液體皮膚保護劑等待成膜，藻酸鹽覆蓋創(chuàng)面后使用超薄敷料。根據滲液情況隨時換藥，若滲液超過敷料面積的50%，應及時換藥。做到班班交接，隨時觀察。

2.2.3第3天，觀察左側髖部創(chuàng)面大小6.7cmX3.2cm，右側髖部創(chuàng)面大小4.7cmX2.8cm，組織滲液減少，無異味，輕度疼痛，周圍皮膚顏色正常，無壓痛。觀察滲液不超過敷料的50%，可每日換藥，換藥方法同前。

2.2.4第7天，觀察左側髖部創(chuàng)面大小3.8cmX2.1cm，右側髖部創(chuàng)面大小2.1cmX1.3cm，組織滲液明顯減少，無異味，無明顯壓痛，周圍皮膚顏色正常，無壓痛。根據滲液情況換藥，換藥方法同前。

2.2.5第15天，雙側髖部創(chuàng)面基本愈合。使用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面后待干，表面噴涂皮膚保護劑待干，給予泡沫敷料保護皮膚。

3護理指導

3.1飲食指導

患者長期臥床，營養(yǎng)狀況差。指導患者進食高蛋白質、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的低鹽飲食，少食多餐。必要時請營養(yǎng)科會診，制定合理的飲食計劃。

3.2活動指導

壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，或與醫(yī)療設備等相關，其可以表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，伴或不伴疼痛（4），隨著壓力增加和時間延長，由深部向淺層組織發(fā)展，在壓力性損傷形成過程中可承受的壓力與壓力持續(xù)時間成反比，壓力越大，軟組織能耐受壓力的時間就越短（5）。合理使用氣墊床，以減輕患者局部壓力對軟組織產生的損害;指導家屬協(xié)助患者每2小時變換體位一次，減少身體受壓部位的受壓時間及強度;適當抬高足跟。

3.3健康指導

給予患者及家屬進行預防和治療壓力性損傷的健康宣教，使其了解壓力性損傷發(fā)生、發(fā)展、預防及治療的相關知識（6）。變換體位時注意觀察，保護患者骨隆突處及其他易發(fā)生壓力性損傷部位的皮膚，避免拖、拉、拽。床單位及時整理，坐位時放置減壓墊，每次坐位時間不超過2小時。創(chuàng)面未完全愈合，減少坐位時間及頻率，每天坐位少于3次，每次少于1小時（7）。清潔皮膚時，避免使用熱水或用力擦拭皮膚，皮膚清潔后使用合適的潤膚露，在骶尾、肩胛、足跟等易發(fā)生壓力性損傷的部位涂抹賽膚潤，輕拍皮膚至吸收;骨隆突處避免按摩，按摩會增高局部皮膚溫度和增加組織耗氧，對壓力性算上的預防有害無益（6）。

4護理體會

“壓力性損傷”是在2016年4月13日由美國國家壓瘡咨詢小組在其官網發(fā)布聲明而正式更名的（3）。從“壓瘡”到“壓力性損傷”，雖然專業(yè)術語有所改變，但是它帶來的危害卻一直存在，現如今更是成為嚴重威脅老年人健康的問題（8）。當壓力性損傷發(fā)生時，除了需要對疾病本身進行對癥治療，還要防治壓瘡所帶來的各種并發(fā)癥，使患者治療時間延長，增加患者痛苦，同時也增加了護理人員的護理難度。

在此次治療中，首先對患者疾病進展進行評估，進而評估雙側髖部壓力性損傷情況。根據傷口處理基本原則（TIME原則）對患者創(chuàng)面進行積極干預，以達到創(chuàng)面基本愈合的效果。在M（保持創(chuàng)面正常濕度）原則的指導下，為保持創(chuàng)面的濕性愈合，換藥初期使用液體敷料、藻酸鹽及超薄敷料，使創(chuàng)面處于相對密封、濕潤的環(huán)境。藻酸鹽敷料中的藻酸鹽是在海藻中提煉出來的（9），其中含有 Ga2+可以與滲液中 Na+ 產生交換效果，產生凝膠，從而保護創(chuàng)面中新生組織，達到抑菌并促進創(chuàng)面愈合，加速其有助于患者機體的吸收，其中凝膠可使傷口保持濕潤，有助于肉芽生長（10）。 患者既往有糖尿病病史，糖代謝紊亂，防治壓力性損傷需合理飲食將血糖控制在正常范圍內?；颊呷朐簳r蛋白較低，低蛋白血癥患者皮膚免疫力下降，皮膚屏障缺失（11），給予患者人血白蛋白靜滴，定期復查血常規(guī)?；颊邽槟I移植術后移植腎功能不全，自身免疫力低且肺部感染嚴重，入院時全身輕度水腫，規(guī)律床旁透析減輕水腫，同時輸注血漿及靜注人免疫球蛋白（PH4）提高免疫力。此案例中，結合患者實際情況，與患者家屬充分溝通并取得支持后，醫(yī)護共同制定創(chuàng)面敷料更換方案，常規(guī)換藥聯合新型液體皮膚保護劑，使創(chuàng)面始終處于濕潤狀態(tài)，以達到創(chuàng)面的濕性愈合。經過努力，患者雙側髖部壓力性損傷基本愈合。

經過此次病例分析，作為一名護理工作者的我深切的感受到了護理責任的重大。隨著人口老齡化的不斷加劇，壓力性損傷的預防與治療也顯得尤為重要，因此如何防治壓力性損傷已然成為一個巨大的挑戰(zhàn)。作為一名醫(yī)務人員，在患者入院時應及時準確對患者皮膚及營養(yǎng)狀況進行評估，做好健康宣教，積極預防壓力性損傷的發(fā)生。

參考文獻：

[1]蘇怡芳，馬俊，章左艷等。銀離子藻酸鹽敷料在糖尿病合并壓瘡患者中的應用效果（J）。解放軍護理雜志，2016，3（04）：61-63，67

[2]European Pressure Ulcer Advisory Panel，National Pressure Injury Advisory Panel，Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and treatment of pressure ulcer/injuries：clinical practice guideline[S].EPUAP/NPIAP/PPPIA，2019.

[3]褚萬立，郝岱峰。美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期解讀。中華損傷與修復雜志（電子版），2018年第13卷第1期：64-68

[4]National Pressure Ulcer Advisory Panel.2016 Staging Consensus Conference[C]。Chicago，2016

[5]蔣琪霞。壓瘡護理學[M]。北京：人民衛(wèi)生出版社，2015，3-4

[6]唐明。骶尾部不可分期壓力性損傷護理個案匯報。實用臨床護理學雜志，2018，3，（6）：134-136

[7]謝怡潔。含銀敷料在傷口治療中的作用研究進展[J]。醫(yī)學研究生學報，2012，25，（8）：889-892

[8]蔣維連。護士對手術患者實施壓力性損傷風險告知的體驗[J]。解放軍護理雜志，2019，36（2）：41-44。

[9]秦益明。海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應用[J]。紡織學報，2014，35（4）：148-153

[10]曹娉婷。藻酸鹽敷料在治療壓瘡中的應用。養(yǎng)生健康指南，2019，13

[11]李曉玲，王秀明，張梅等。壓瘡預防研究進展[J]。當代護士（中旬刊），2012，09：10-13

作者簡介：李云凱，女，漢，1997年2月生，山東淄博人，本科，護師，研究方向：護理。

通訊作者：孫偉偉，女，漢，1990年12月生，山東淄博人，本科，主管護師，研究方向：護理。