桑 濤,馬惠昇 ，2,宋毛毛,楊振江,王 媛

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏 銀川 750004;2.回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點實驗室,寧夏 銀川750004)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是臨床上常見的筋傷疾病，因其肩關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉、肌腱、韌帶、滑液囊等軟組織的慢性非特異性炎癥，簡稱肩周炎。中醫(yī)屬“肩痹”“肩凝”等范疇，以肩部疼痛、功能活動受限為其臨床特征[1]。好發(fā)于 50 歲左右的中老年人，女性稍多于男性，且呈慢性、隱襲性發(fā)病[2]，發(fā)病率為 2%～5%[3]。

本病早期以疼痛為主，呈刺痛，痛處固定，夜間痛甚，多數(shù)患者疼痛難忍，甚至夜間痛醒，難以入睡，使患者精神及身體上承受了巨大的折磨，且研究表明，長期炎癥疼痛可能誘發(fā)抑郁[4]。后期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動障礙，以內(nèi)收、外展及背伸障礙為主，患者往往不能進行穿衣、梳頭等日常活動，本病雖為自限性疾病，但其病程太久，疼痛癥狀較重，影響了人們的生活質(zhì)量。

馬惠昇老師多年研究骨與關(guān)節(jié)疾病、軟組織損傷、頸肩腰背疼痛及風(fēng)濕關(guān)節(jié)的臨床診療，擅長脊柱推拿與回醫(yī)理筋診療技術(shù)，臨床擅用針灸、推拿、理筋、脊柱微調(diào)手法、針刀、注射等治療頸、肩、腰、腿痛等筋傷疾病?，F(xiàn)將其采用毫火針齊刺經(jīng)筋法辨證治療肩周炎思路淺析如下。

1 病機以經(jīng)筋痹阻為主

1.1 外界環(huán)境所致 生活和工作環(huán)境陰冷潮濕，例如經(jīng)常涉水，進出冷藏庫或在雨季和潮濕的季節(jié)感受寒濕之邪的侵襲。還可能受到區(qū)域條件的影響，例如西北地區(qū)氣候寒冷，易感受風(fēng)寒之邪，痹阻經(jīng)筋，均可致痹病。如《儒門事親·痹論說》：“此疾之作，多在四時陰雨之時及三九月，太陰濕土用事之月?；蚰?，勞力之人，辛苦過度，觸冒風(fēng)雨，寢處浸濕，痹從外入”[5]。此外，隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的工作壓力增加，長期伏案工作，致使肩關(guān)節(jié)周圍軟組織勞損，粘連，活動功能受限。加之人們?nèi)狈﹀憻?，使機體免疫力下降，易被風(fēng)寒濕邪所侵襲，痹阻經(jīng)筋從而發(fā)病。如《仁齋直指·論痹證》指出“由體虛之人，腠理空疏，為風(fēng)寒濕三氣所侵，不能隨時驅(qū)散，流注經(jīng)絡(luò)”[6]。

1.2 藥物所致 西醫(yī)藥物治療肩周炎主要采用口服非甾體抗炎藥及局部關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素以抗炎鎮(zhèn)痛[7]，但非甾體抗炎藥卻有不容忽視的不良反應(yīng)，目前臨床常見的主要有消化道損傷，如誘發(fā)和加重急性出血性胃炎和消化性潰瘍，長期服用也會對肝腎功能造成損害[8]。脾胃為后天之本，主運化水谷而化生氣血以濡養(yǎng)機體，脾胃虛弱運化失職，氣血生化不足，機體四肢百骸及經(jīng)脈失養(yǎng)而致痹。“肝藏血，在體為筋”，肝血不足，則筋失榮養(yǎng)，常成為筋傷疾患的內(nèi)因，“腎藏精生髓，主骨”，由于筋附于骨，故腎虛亦常為筋傷疾患的內(nèi)因。故《素問·上古天真論篇》指出“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”[9]，臨床常表現(xiàn)為老年人手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等。因此，肝腎氣血精液虧虛，運行不暢，痹阻經(jīng)筋，而致筋骨關(guān)節(jié)屈而不伸，肌肉麻木不仁而成痹。

1.3 手術(shù)所致 西醫(yī)關(guān)于肩周炎的手術(shù)治療主要包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)及開放手術(shù)松解術(shù)[10]，適用于肩袖、韌帶的斷裂及經(jīng)長期非手術(shù)治療無效的患者。中醫(yī)治療疾病采用“扶正祛邪”的原則，祛邪在清除人體病邪的同時，終止病邪對機體的損害，保護正氣，即所謂“邪去正自安”。祛邪原則適用于實證或真實假虛證，但患者年老肝腎虧虛又病程日久耗傷氣血津液，機體本虛，又祛邪太過而復(fù)傷正，術(shù)后長期臥床，“久臥傷氣”，氣虛無以運血行，痹阻經(jīng)筋成痹，又脾胃氣虛而運化無力，氣血虧虛，四肢失養(yǎng)而廢用。如《素問·太陰陽明論》中說：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，比因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”[11]。

2 治療貫徹“溫陽散寒、筋骨并治”理念

中醫(yī)認為正虛衛(wèi)外不固是本病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是外在條件。風(fēng)寒濕熱之邪，乘虛侵襲人體，引起肩部氣血運行受阻，或痰瘀阻滯，阻于經(jīng)絡(luò)，深入關(guān)節(jié)筋骨，以致肩關(guān)節(jié)痙攣、僵硬，活動受限。馬惠昇老師認為本病病位在經(jīng)筋，與外感風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)。故治療全程需貫徹“溫陽散寒”的原則，“寒者熱之”，陽氣充足則寒邪自化，且氣旺則血液流行，筋脈通暢，風(fēng)、寒濕痹自開。“肝主筋、腎主骨”，人體之筋皆依附于骨節(jié)而存在，才能發(fā)揮其“束骨而利機關(guān)”的作用，此外，《素問·痹論》云：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈而不伸……痛者，寒氣多也……”[12]。說明兩者發(fā)病息息相關(guān)，筋作為肌肉、肌腱、筋膜等組織，為骨與關(guān)節(jié)提供豐富的血流及營養(yǎng)物質(zhì)，筋不榮則骨必然失養(yǎng)，故在治療是亦貫徹“筋骨并治”的原則。本病病性早期以風(fēng)寒濕痹阻的實證為主，臨床以疼痛為主要表現(xiàn)，后期病久耗傷精血，合并年老肝腎虧虛，主要以肝腎虧虛夾瘀，肝腎虧虛為主要表現(xiàn)的虛實夾雜之證，此時疼痛不顯，以功能活動受限為主。肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，又外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外合邪而致痹。故在治療肩周炎時馬惠昇老師辨證施治，貫徹“溫陽散寒、筋骨并治”理念。

2.1 在針刺上采用毫火針齊刺經(jīng)筋治療 據(jù)多數(shù)研究表明經(jīng)筋相當(dāng)于現(xiàn)代解剖中的骨骼肌及其輔助結(jié)構(gòu)，如肌膜、肌腱、筋膜、椎間盤、韌帶及關(guān)節(jié)等處結(jié)締組織的筋肉系統(tǒng)[13]。在相關(guān)古籍中對于經(jīng)筋的實質(zhì)也有所記載，如《說文·筋部》謂“筋，肉之力也。從力，從肉，從竹。竹，物之多筋者”。且經(jīng)筋分布均起始于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼部，走向軀干頭面，呈向心性，片面狀，立體狀分布，補充了十二經(jīng)脈未達之處[14]。故馬惠昇老師在針刺時選擇齊刺經(jīng)筋而非點刺，以擴大針感傳導(dǎo)及刺激面積，且臨床療效優(yōu)于點刺；在臨床中多數(shù)患者因外感風(fēng)、寒、濕邪發(fā)病，表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹癥為主的實證，且《靈樞·經(jīng)筋》中指出，“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”[15]；故針刺采用改良的毫火針以溫陽散寒；古籍亦有火針“焠刺”治療寒痹的記載，如《靈樞·官針》云“凡有刺九，以應(yīng)九變……九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也”[16]。因此，在臨床中馬惠昇老師常采用毫火針齊刺經(jīng)筋治療肩周炎，且取得良好的臨床療效。

2.2 用藥上采用辨證施治且重在溫陽

2.2.1 風(fēng)寒濕痹證見：肩關(guān)節(jié)冷痛，甚者疼痛難忍，活動受限，患處沉重，遇寒痛增，得溫痛減，病程小于半年，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈弦澀或弦緊。治宜祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，予以防風(fēng)湯加減。常規(guī)用藥如下：黃芪、山茱萸、防風(fēng)、葛根、秦艽、桑枝、桂枝、姜黃、細辛、黃芪、紅花、赤芍、當(dāng)歸、生地、炙甘草。本證邪襲表而客入經(jīng)筋，然十二經(jīng)筋多行于肌肉筋膜之間，且“脾主肉”，故用黃芪以健脾溫補肌肉而為君，俾其形體壯實自能祛邪外出，肝主筋，張錫純指出“山茱萸得木氣最厚，酸性之中大具開通之力”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主寒濕痹，其性不但補肝而兼能利通氣血。又佐以溫經(jīng)通絡(luò)及活血祛瘀諸藥品，不但能祛寒，且能散風(fēng)，所謂血活風(fēng)自滅。風(fēng)寒除去，血脈通暢，疼痛自然消失。

2.2.2 肝腎虧虛證見：肩關(guān)節(jié)活動明顯欠利，外展、背伸及旋轉(zhuǎn)均受限，疼痛時輕時重，病程大于半年，肌肉瘦削，腰膝酸軟，怕冷，疲勞加重，偶有口干，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，少津，脈沉細澀。治宜溫通經(jīng)筋，培補肝腎，采用獨活寄生湯聯(lián)合海桐皮湯加減。常規(guī)用藥如下：獨活、桑寄生、防風(fēng)、海桐皮、透骨草、桂枝、川椒、牛膝、杜仲、仙靈脾、人參、當(dāng)歸、生地、山藥、川芎、紅花、炙甘草。本證乃疾病后期耗傷機體氣血，以致肝腎虧虛，又體虛經(jīng)筋失養(yǎng)，復(fù)感外邪以致發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)·痹論》云：“病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！狈街幸元毣顬榫?，祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪，而非補肝腎，強筋骨之藥品，因腎藏精，肝藏血，肝腎同源，皆為先天之本，宜徐徐補之，以防滋膩化火，故臨床用藥時宜少量久服。

3 典型病例

患者金某，女，59歲，2019年12月5日初診，患者訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩部疼痛，呈刺痛，痛處固定，夜間尤甚，未及時診治。近半年來患者右肩部疼痛呈進行性加重，伴活動障礙，以外展、外旋、背伸為甚，今為求中醫(yī)系統(tǒng)治療，遂就診于我院門診，刻下癥見：患者神清，精神可，右肩關(guān)節(jié)疼痛，呈放射性，鈍痛，怕冷，遇冷后加重，保暖后緩解，上舉、外展、后伸受限明顯，腰膝酸軟，乏力，食納可，夜寐欠安，大便溏。近期體重未明顯減輕。舌質(zhì)暗淡，胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細澀。?？茩z查：右肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、皮溫?zé)o改變，右肩關(guān)節(jié)周圍壓痛(+)，喙突及肱二頭肌長頭結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯，右側(cè)岡上肌壓痛(+)，右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱壓痛(+)，右肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸20°、外展50°，疼痛弧試驗(-)，雙上肢肌力及皮膚感覺未見明顯減退，雙上肢肱二、三頭肌反射正常引出。輔助檢查：右肩X線檢查示：右肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。中醫(yī)診斷：漏肩風(fēng)(肝腎虧虛夾瘀證)。治宜溫筋活血止痛，培補肝腎。予以毫火針齊刺手太陰筋經(jīng)及手陽明筋經(jīng)，先找出病變筋經(jīng)及壓痛點、條索狀、結(jié)節(jié)等反應(yīng)點，后將直徑為0.35 mm的毫針在酒精燈上燒紅至發(fā)白，快速刺入反應(yīng)點，將針體順時針旋轉(zhuǎn)360°后予以提插手法，使針感向周圍傳導(dǎo)，繼旁開1寸各刺1針，手法同前。予以壯骨湯合海桐皮湯加減，用藥如下：海桐皮、透骨草、防風(fēng)、淫羊藿、仙茅、熟地黃、白術(shù)、茯苓各10 g，桑枝、川芎、牛膝、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁各15 g，川椒9 g，白芷、炙甘草各6 g。共10劑，1劑/d，水煎2次取汁400 ml，分早、晚2次溫服。經(jīng)治療10 d后，患者自訴精神可，右肩部疼痛緩解，活動功能較前明顯改善，腰膝酸軟癥狀明顯緩解，怕冷較前明顯緩解，納食可，夜寐安，二便調(diào)。?？茩z查：右肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、皮溫?zé)o改變，右肩關(guān)節(jié)周圍壓痛(±)，喙突及肱二頭肌長頭結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯，右側(cè)岡上肌壓痛(-)，右側(cè)肱二頭肌長頭肌腱壓痛(±)，右肩關(guān)節(jié)前屈60°、后伸35°、外展80°，疼痛弧試驗(-)，雙上肢肌力及皮膚感覺未見明顯減退，雙上肢肱二、三頭肌反射正常引出。繼續(xù)予以毫火針齊刺筋經(jīng)治療，中藥于原方中去酸棗仁，淫羊藿，白芷，加路路通、乳香、沒藥各10 g以通絡(luò)止痛。予7劑，服法同前。經(jīng)治療7 d后，患者自訴右肩部疼痛不顯，肩關(guān)節(jié)活動無受限，腰膝酸軟癥狀不顯，無怕冷，無乏力，納食可，夜寐安，二便調(diào)。后電話隨訪，患者訴右肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀無再發(fā)，關(guān)節(jié)活動無受限，囑患者平素適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，注意保暖，勿勞累，調(diào)飲食，不適隨診。

按：本案患者為中老年女性，年老體衰、肝腎不足筋骨失養(yǎng)，加之患者從事農(nóng)業(yè)活動，長期反復(fù)低頭勞損頸肩部經(jīng)筋，氣血運行不暢，久而成瘀，經(jīng)筋痹阻不通。故見頸肩部疼痛、僵硬，伴活動受限?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“小腸手太陽之脈……出肩解，繞肩胛，交肩上。大腸陽明之經(jīng)……上臑外前廉，上肩出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上。膀胱足太陽之脈……還出別下項、循肩骨內(nèi)”，諸陽經(jīng)循行、繞行肩頸部[17]，風(fēng)又為陽邪，易襲陽位。又《素問·風(fēng)論》：“風(fēng)為百病之長也”，易挾寒、濕之邪合而為“痹”，風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛?；颊邭馓撔l(wèi)陽失充，無以“肥腠理”及“司開闔”，故見周身怕冷及乏力，且易為外邪侵襲，內(nèi)外合邪，呈現(xiàn)虛實夾雜之證。治療以溫經(jīng)散寒、培補肝腎為原則，方中海桐皮、透骨草為君以祛濕散寒、搜風(fēng)通絡(luò)止痛，防風(fēng)祛風(fēng)止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主大風(fēng)，風(fēng)行周身骨節(jié)痹痛，其味甘溫，祛風(fēng)同時兼實衛(wèi)陽；白芷祛風(fēng)燥濕，其質(zhì)極滑潤，和血脈而不枯耗，聯(lián)合川芎活血行氣之藥，體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之思想；川椒溫筋散寒、通骨節(jié)，兼走中焦，俾其實脾土而充四肢；桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)而善達四肢經(jīng)絡(luò)，引藥直達病所；淫羊藿、仙茅以補腎強筋骨，祛風(fēng)寒濕邪，《日華子》：“治一切冷風(fēng)勞氣，補腰膝?！庇肿粢陨?、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰以防溫燥太過，兼柔肝伸筋止痛；患者因疼痛夜寐差，白芍合又酸棗仁以養(yǎng)血安神；牛膝引藥下行歸腎府，強筋骨、逐血氣，走而能補；茯苓、白術(shù)健脾益氣，合川椒以助脾胃運化水谷以生氣血；因《藥性論》謂白術(shù)“味甘辛，無毒”，故甘草為使合白術(shù)辛甘化陽以實衛(wèi)，合白芍酸甘化陰以營陰；營衛(wèi)調(diào)和，氣血充足，則邪不可干，兼調(diào)和諸藥。二診時患者陽虛等癥狀明顯緩解，睡眠明顯改善，故減溫補肝腎之藥及養(yǎng)心安神之，繼續(xù)予以通筋絡(luò)止痛之藥以治其標(biāo)。

4 結(jié) 語

馬惠昇老師認為肩周炎的病機多為經(jīng)筋痹阻，究其原因，環(huán)境、手術(shù)術(shù)后都可能導(dǎo)致經(jīng)筋痹阻，不通則痛，然外感風(fēng)寒濕邪及機體虧虛、筋脈失養(yǎng)最為臨床常見，故采用毫火針齊刺、經(jīng)筋滯針法治療聯(lián)合中藥口服辨證施治以貫徹“溫陽散寒、筋骨并治”理念，腎陽為人一身陽氣之根本，腎陽充足則衛(wèi)陽得以充實，陽氣虛耗非一日形成，故溫補之法不可求速，緩緩補之配合散寒除濕，通筋活血之藥以緩解患者痛苦，改善肩關(guān)節(jié)活動功能。此外，目前研究表明經(jīng)筋與衛(wèi)陽關(guān)系密切，是衛(wèi)氣運行與輸布的主要場所，《靈樞·本藏》所言:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。”故衛(wèi)陽充實則機體腠理致密，不為風(fēng)、寒、濕邪所侵犯，經(jīng)筋得以濡養(yǎng)，故能實現(xiàn)“束骨”“利機關(guān)”的作用[18]。針灸治療肩周炎取得了顯著的療效，且目前臨床中應(yīng)用甚為廣泛，其價格低廉、副作用小、適應(yīng)癥廣泛、臨床上亦為患者接受。

毫火針作為針刺的一種，除了具有普通針刺對穴位及病灶的刺激外，還有溫?zé)岬淖饔?，通過對針體外部加熱直接作用于腧穴及病灶，能夠快速的溫陽散寒，活血通脈，祛風(fēng)除濕，且激發(fā)人體陽氣，以抵抗風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲[19]。且毫火針治療疾病時對患者無創(chuàng)傷，疼痛較小，患者耐受力較高，操作簡便，在臨床易于實施。齊刺首記載于《靈樞·官針篇》:“齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗?，三刺者，治痹氣小深者也?！敝钢委煴园Y，寒邪稽留范圍較小而又較深的針刺方法[20]。又“風(fēng)為陽邪、易襲陽位”，常聯(lián)合寒、濕等病邪使人致病。肩關(guān)節(jié)處人體高位，平素易被風(fēng)邪及寒濕侵襲，故肩周炎在臨床筋傷疾病中最為常見，患者往往認為可以自愈而不予重視，怠于診治，以致病久耗傷肝腎氣血，肢體失養(yǎng)而廢用，甚至出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，略感外邪即引發(fā)疼痛，長期影響患者生活質(zhì)量及日常工作，故對其盡早采取有效的治療不容忽視。根據(jù)臨床觀察及醫(yī)案，馬惠昇老師采用毫火針齊刺經(jīng)筋配合中醫(yī)辨證以“溫陽散寒、筋骨并治”治療肩周炎的方法確有指導(dǎo)意義，可為臨床診治提供思路和參考。