毛雙瑋, 徐海萍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科, 江蘇 南京, 210036)

局部晚期乳腺癌(LABC)指原發(fā)腫瘤較大(>5 cm), 腫瘤侵及皮膚或胸壁，伴有腋窩淋巴結(jié)固定融合, (T3/T4N2)和同側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移[1-2]。部分腫瘤較大、破潰較嚴(yán)重的患者手術(shù)切除后會(huì)出現(xiàn)軟組織缺損，需要進(jìn)行自體植皮治療[3]，治療過程涉及乳腺診療中心和整形外科，對(duì)治療護(hù)理要求較高。個(gè)案管理針對(duì)個(gè)案的疾病特性、患者的個(gè)性化需求，結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，通過溝通、協(xié)調(diào)與資源的連結(jié)分配，提供整合性的照護(hù)服務(wù)[4-5]。本研究采用全程個(gè)案管理模式，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

選取2018年10月—2020年8月收治的32例局部晚期乳腺癌患者為研究對(duì)象，局部有不同程度的破潰?；颊呔鶠榕?，年齡32～78歲，平均55歲; 病理均為浸潤性癌; 腫瘤最大26 cm×24 cm×13 cm, 最小7 cm×6 cm×6 cm, 平均13 cm×12 cm×10 cm。本組病例入院時(shí)焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)分顯示, 19例為重度焦慮(≥70分), 13例為中度焦慮(≥60分)。

1.1 全程個(gè)案管理模式

建立全程個(gè)案管理小組: 由3名5年以上乳腺科工作經(jīng)歷的護(hù)士建組，1名組長和2名組員。組長負(fù)責(zé)組內(nèi)成員的培訓(xùn)及督查，同時(shí)與乳腺科和整形科醫(yī)師建立聯(lián)系。組員即個(gè)案護(hù)理師，負(fù)責(zé)患者圍術(shù)期和院外護(hù)理工作，幫助患者共同制訂診療計(jì)劃，同時(shí)為患者提供就醫(yī)咨詢服務(wù)等，出現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)組長。全程個(gè)案管理的實(shí)施階段分為2個(gè)環(huán)節(jié)，圍術(shù)期包括手術(shù)前3～7 d，手術(shù)后5～14 d; 院外護(hù)理階段。

1.2 全程個(gè)案管理的具體方法

1.2.1 圍術(shù)期: 術(shù)前護(hù)理。① 個(gè)案管理小組成員共同參加醫(yī)療組的術(shù)前討論，明確植皮區(qū)的條件是術(shù)后皮片存活的重要保障，本組病例中29例患者破潰處已結(jié)痂，術(shù)前用碘伏消毒結(jié)痂處，肥皂液清洗周圍皮膚保持清潔干燥[7]; 3例患者植皮處皮膚仍有破潰，清除壞死組織，用碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，銀離子抗菌敷料覆蓋。為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，個(gè)案護(hù)理師指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽和單手起床動(dòng)作[8]。② 入院后個(gè)案護(hù)理師主動(dòng)與患者訪談，運(yùn)用共情的干預(yù)方法[9]，同時(shí)向患者講解取皮相關(guān)知識(shí)，提供植皮術(shù)后的圖片，增加感性認(rèn)識(shí)。

術(shù)后護(hù)理: (1) 植皮創(chuàng)面護(hù)理。植皮區(qū)采用負(fù)壓輔助愈合系統(tǒng)(VAC)[10]。① 為防止皮片移位胸部應(yīng)局部制動(dòng)。② 觀察敷料邊緣有無浸漬。③ 胸部創(chuàng)面設(shè)置負(fù)壓為-100～-150 mmHg, 負(fù)壓有效狀態(tài)為泡沫敷料塌陷，薄膜緊貼敷料無隆起。④ 檢查系統(tǒng)是否漏氣，主機(jī)設(shè)有漏氣報(bào)警裝置。個(gè)案護(hù)理師教會(huì)患者家屬觀察報(bào)警裝置，增加護(hù)理安全性。(2)供皮創(chuàng)面護(hù)理。個(gè)案護(hù)理師與整形科醫(yī)師聯(lián)系，了解患者術(shù)中取皮面積及深度。將患者供皮區(qū)肢體處于功能位，密切觀察滲血面積，運(yùn)用棉墊濕重-干重法估計(jì)失血量；注意敷料包扎過程中末端血運(yùn)情況。協(xié)助取皮為刃厚皮片、面積較小、術(shù)后滲血較少的患者24 h后下床活動(dòng)。取中厚皮片、面積較大、術(shù)后滲血較多的患者則延遲下床。

1.2.2 院外護(hù)理: ① 遠(yuǎn)程會(huì)診: 出院后個(gè)案護(hù)理師均采用手機(jī)APP與患者建立聯(lián)系，APP包括個(gè)人信息模塊、出院宣教模塊、心理交流模塊、病友互助模塊、自我監(jiān)測模塊、就醫(yī)咨詢模塊。個(gè)案護(hù)理師定期語音提醒患者做好局部皮膚清潔，外出時(shí)建議穿長袖長褲；并要求患者每天上傳創(chuàng)面照片，以便觀察有無瘢痕增生等。② 心理干預(yù): 出院后患者可以通過手機(jī)APP心理交流模塊給個(gè)案護(hù)理師留言。個(gè)案護(hù)理師每周至少1次與患者電話交流。

2 結(jié) 果

32例患者術(shù)后胸部所植皮片全部Ⅰ期成活，成活率100%。1例患者術(shù)后出現(xiàn)植皮區(qū)感染，予以再次清創(chuàng)修復(fù)，最終皮片生長良好; 感染率3.1%, 創(chuàng)面愈合時(shí)間平均14 d。患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后3個(gè)月SAS得分分別為(69.66±4.87)分、(61.97±5.5)分、(56.34±4.88)分，患者出院后3個(gè)月SAS得分較出院時(shí)和入院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

本研究采用全程個(gè)案管理模式，整個(gè)護(hù)理過程中，個(gè)案護(hù)理師通過與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及時(shí)聯(lián)系提高了應(yīng)對(duì)效率?；颊叱鲈汉?，實(shí)施無縫隙遠(yuǎn)程管理，運(yùn)用手機(jī)APP提供多樣化信息服務(wù)，定期線上護(hù)理查房，有利于發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)給予干預(yù)。個(gè)案管理組長定期督查，為居家護(hù)理提供了保障。本組病例中患者疾病分期較晚，認(rèn)為預(yù)后較差，就診時(shí)均存在不同程度的破潰，患者往往出現(xiàn)自卑心理，入院時(shí)SAS得分顯示存在中重度焦慮。個(gè)案護(hù)理師在進(jìn)行專業(yè)身體護(hù)理的同時(shí)給予情感和心理支持。個(gè)案護(hù)理師運(yùn)采用共情干預(yù)模式，能有效促進(jìn)患者的正性心理改變。