劉凡運(yùn)，杜鈞，付健，聶夢林，孫建明

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010

下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈進(jìn)行性狹窄、閉塞，同時可導(dǎo)致間歇性跛行、靜息痛、潰瘍和壞疽，致殘率及病死率高，嚴(yán)重影響人類健康［1-2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示中年人罹患率3%，70歲以上老年人群患病率高達(dá)20%，常累及髂動脈、股動脈、腘動脈、膝下動脈［3］。下肢動脈硬化閉塞癥引起肢體嚴(yán)重缺血的主要原因是廣泛的多節(jié)段的動脈閉塞，同時也是臨床治療的難點(diǎn)。經(jīng)典的治療方式是旁路術(shù)，但由于操作復(fù)雜、手術(shù)時間長和失血多等因素是導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高的主要原因［4］，可高達(dá)84.2%［5］。而且旁路手術(shù)治療長段閉塞的遠(yuǎn)期通暢率均較低，遠(yuǎn)端有良好的流出道是旁路手術(shù)成功的條件之一［6］。因此，對于髂股腘動脈廣泛閉塞時且流出道較差時，以股深動脈作為流出道建立肢體組織血供，對恢復(fù)肢體血供、保肢和降低截肢平面具有重要作用。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于廣泛的多節(jié)段動脈閉塞，尤已股腘動脈無法開通時，髂動脈—股深動脈腔內(nèi)重建同時建立了流出道及流入道，保證下肢血供，同時有出血少、安全性高、成功率高、適合年老體弱患者的優(yōu)點(diǎn)，已被臨床醫(yī)生作為治療復(fù)雜病變的一種選擇。2016年10月—2019年1月，我們采用髂動脈—股深動脈腔內(nèi)重建治療下肢動脈硬化閉塞伴嚴(yán)重缺血患者11例，取得良好療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的下肢動脈硬化閉塞癥伴嚴(yán)重缺血患者11例，男9例，女2例；年齡（76.3±7.9）歲；術(shù)前均行CTA、動脈彩超檢查確診；左下肢缺血4例，右下肢缺血7例；臨床癥狀：Rutherford分級5級8例，6級3例；合并高血壓9例，高血脂6例，慢性阻塞性肺疾病1例，腎功能不全1例，心房顫動2例；均有不同程度下肢壞疽。

1.2 髂動脈—股深動脈腔內(nèi)重建治療方法 根據(jù)術(shù)前CTA影像決定手術(shù)入路，患者取平臥位，健側(cè)股動脈（6/11）和（或）左肱動脈入路（7/11）。局部麻醉下，采用Seldinger技術(shù)穿刺并置入6F血管鞘及造影導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置入腹主動脈遠(yuǎn)端造影明確病變性質(zhì)。后左肱動脈鞘管置換為6F長鞘。如造影發(fā)現(xiàn)髂動脈、股動脈充盈缺損時，0.035″交換導(dǎo)絲或V-18導(dǎo)絲配合多功能導(dǎo)管或支持導(dǎo)管通過真腔穿過閉塞段—股深動脈內(nèi)。行髂動脈、股動脈預(yù)擴(kuò)，后根據(jù)造影情況選擇Unifuse溶栓導(dǎo)管行溶栓治療。溶栓時間48～72 h，尿激酶劑量30～60萬IU/d。溶栓過后復(fù)查動脈造影發(fā)現(xiàn)殘余狹窄＞50%，則行病變血管球擴(kuò)和支架植入（6/11）；對于無明顯血栓形成者（5/11），則行病變血管球囊擴(kuò)張和支架植入，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下行髂動脈和股總動脈探路，反復(fù)嘗試在真腔內(nèi)開通，導(dǎo)絲通過髂動脈和股動脈狹窄段或閉塞段進(jìn)入股深動脈內(nèi)，對髂動脈和股深動脈行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，先行預(yù)擴(kuò)張，再置入支架，如殘余狹窄＞30%，則行支架內(nèi)后擴(kuò)張；如術(shù)前CTA提示雙側(cè)髂動脈均有狹窄或閉塞，則一期行髂動脈球囊擴(kuò)張和（或）支架植入（3/11）。術(shù)后藥物治療，住院期間給予抗凝、抗板、降脂、抗感染等治療，如皮下注射低分子肝素鈉（每12 h 4 000 IU），口服阿司匹林（1次/天，100 mg/次），口服阿托伐他?。?次/天，1片/次）。同時根據(jù)患者一般情況行綜合治療。出院后長期口服阿司匹林、利伐沙班、阿托伐他汀等藥物治療，要求所有患者1、3、6個月時來院隨診。并復(fù)查下肢動脈彩超或下肢CTA了解支架通暢情況。術(shù)后1個月來我科住院復(fù)查，并行壞死組織切除（大截肢：踝關(guān)節(jié)及其以上的截肢；小截肢：踝關(guān)節(jié)及其以下的離斷）。根據(jù)患者下肢壞疽范圍，選擇局部麻醉或全身麻醉，小截肢使用局部麻醉（9/11），大截肢采用全身麻醉（2/11）。壞死組織切除并縫合后給予VSD負(fù)壓吸引，1周后打開VSD負(fù)壓裝置，視傷口愈合情況決定下一步治療，如無感染則規(guī)律換藥，2周后拆線，如有感染則拆除原縫線并積極清創(chuàng)換藥，感染控制后再行縫合。住院期間繼續(xù)給予抗感染、抗凝、抗板、降脂等治療。出院后長期口服阿司匹林、利伐沙班、阿托伐他汀等藥物治療，定期復(fù)查下肢動脈彩超或下肢CTA了解支架通暢情況。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 對納入的所有患者治療效果進(jìn)行評價和觀察。①手術(shù)成功率：病變血管狹窄消失或殘余狹窄＜30%。②臨床治療有效標(biāo)準(zhǔn)［7］：療效可分為顯效、有效和無效，以臨床癥狀顯著改善、皮溫顯著升高、靜息痛消失為顯效，臨床癥狀和靜息痛癥狀有所減輕為有效，癥狀無改善為無效，臨床有效包括“顯效”和“有效”。③記錄患者治療前及治療后的ABI。④觀察術(shù)后截肢或截趾傷口愈合情況，愈合或感染。⑤隨訪期間行彩超或下肢CTA檢查判斷血管通暢性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率與臨床治療有效率均為100%。所有患者壞死組織均轉(zhuǎn)為“干性”。術(shù)前及術(shù)后即刻、1個月、3個月、6個月ABI值分別為0.36±0.17、0.73±0.19、0.65±0.13、0.69±0.11、0.71±0.06，手術(shù)前后比較，P均＜0.05。2例大截肢，其中1例因社會原因要求行大腿下段截肢，1例行小腿下段截肢；9例小截肢，其中5例患者行半足切除術(shù)，4例行足趾切除術(shù)，所有患者術(shù)后切口愈合可。1例患者術(shù)后長期臥床，足跟處出現(xiàn)壓瘡，給予清創(chuàng)及長期換藥后愈合；1例術(shù)后6個月因急性心肌梗死去世；1例因肺部感染去世。隨訪期間所有患者無靜息痛及下肢缺血壞疽，且下肢動脈彩超或下肢CTA均提示支架內(nèi)通暢，未見明顯狹窄。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈進(jìn)行性狹窄、閉塞，常累及髂動脈、股動脈、腘動脈、膝下動脈，其中髂動脈病變約占1/3［8］。下肢缺血最常見的原因是主髂動脈閉塞，建議行主動脈—髂動脈或股動脈—腘動脈搭橋術(shù)或腋—股動脈搭橋術(shù)［9］，但是此類患者常常合并多種嚴(yán)重的心腦血管疾病，如行旁路手術(shù)風(fēng)險較高，病死率可達(dá)11.9%［10］。具有良好的流出道是旁路手術(shù)的條件之一，故旁路手術(shù)在廣泛的多節(jié)段的下肢缺血中應(yīng)用受到限制。主髂動脈閉塞伴股淺動脈、腘動脈閉塞或（和）遠(yuǎn)端動脈閉塞始終是血管外科醫(yī)生面臨的難題，在這種情況下，股深動脈成為肢體灌注和保持遠(yuǎn)端血供的一個選擇［11］。因?yàn)楣缮顒用}和腘動脈段之間存在著大量的吻合側(cè)枝，在股淺動脈閉塞的情況下，股深動脈及其側(cè)枝可代償性開放，增加遠(yuǎn)端血流，維持下肢活力及功能［12］。同時動脈硬化閉塞可累及全身動脈，而股深動脈近端卻很少參與動脈粥樣硬化過程，這就為股深動脈改善下肢血供提供了有利條件［13］。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小，操作時間短，麻醉風(fēng)險低，避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，適合不能耐受手術(shù)的高危患者，髂動脈－股深動脈腔內(nèi)重建已被臨床醫(yī)生作為治療復(fù)雜病變的一種選擇。同時有研究報道［14］，髂動脈－股深動脈腔內(nèi)重建遠(yuǎn)期通暢率較高。

1961年報道首例股深動脈重建改善下肢血供研究［15］，此后股深動脈成形術(shù)被很多學(xué)者用來治療下肢缺血，但手術(shù)效果的報道不盡相同。DIEHM等［16］報道了20例股深動脈重建治療下肢嚴(yán)重缺血的研究，得出僅僅行股深動脈重建并不能使?jié)兓蚪刂笄锌谟希_通股深動脈后可緩解患者的靜息痛。國外其他學(xué)者也得出相似結(jié)論，認(rèn)為股深動脈僅能緩解靜息痛［17］。在本研究中我們的結(jié)果與之相反，即開通股深動脈不僅可有緩解靜息痛，同時對于潰瘍的愈合及截肢或截趾后切口的愈合均起到重要作用。本組病例中有5例患者行半足切除術(shù)，1例小腿下段截肢術(shù)，1例患者要求行大腿截肢術(shù)，4例行足趾切除術(shù)，所有患者術(shù)后好轉(zhuǎn)，未見切口感染等情況。1例患者因長期臥床，足跟處出現(xiàn)壓瘡伴感染，給予清創(chuàng)和長期換藥后好轉(zhuǎn)。股深動脈重建后依靠自身側(cè)枝與股淺動脈、腘動脈遠(yuǎn)端的縱向吻和，向大腿下段、小腿、足部提供豐富的血流，同時在1月內(nèi)建立更多的側(cè)枝循環(huán)，降低截肢平面，在截肢或截趾后能夠使切口快速愈合。國內(nèi)學(xué)者同樣報道過股深動脈重建治療下肢缺血患者，療效顯著［18］。文獻(xiàn)［19］報道了股深動脈成形伴/不伴支架置入與股淺動脈支架植入治療嚴(yán)重下肢缺血的療效分析，兩組患者經(jīng)治療后平均跛行距離和ABI均較術(shù)前有所改善。隨訪期間兩組患者均有不同程度的截肢治療，且均愈合，未報道感染等情況。同時也有學(xué)者［20-21］應(yīng)用病例對照研究，對股深動脈重建治療慢性下肢動脈硬化閉塞癥的有效性和安全性進(jìn)行分析，得出股深動脈重建可以改善下肢缺血的癥狀，同時也可作為部分外周動脈疾病治療的首選。本研究總患者術(shù)后的ABI較術(shù)前明顯的改善，這與研究［22］結(jié)果一致。

在動脈硬化進(jìn)展過程中，動脈狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上會出現(xiàn)動脈血栓形成，將會增加手術(shù)難度。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）建議，對于下肢急性缺血的患者可行置管溶栓［23］。國內(nèi)外學(xué)者［8，24］均有報道置管溶栓治療主髂動脈閉塞伴血栓形成，但是均有不同程度的并發(fā)癥，可能與溶栓劑量和時間有關(guān)。研究［25］提示，溶栓時間不應(yīng)超過48 h，因?yàn)橄嚓P(guān)并發(fā)癥可能會增加。本組研究中有6例患者行置管溶栓，其中有2例為腹主動脈遠(yuǎn)端血栓形成，溶栓時間在12～48 h，術(shù)后無出血、腎動脈栓塞、股深動脈栓塞等情況。溶栓治療可快速溶解血栓，可將閉塞性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)楠M窄性疾病，減少支架植入個數(shù)，同時避免置入支架時出現(xiàn)支架擠壓后栓子脫落—股深動脈，影響遠(yuǎn)端血流，降低手術(shù)難度。

總之，髂動脈—股深動脈腔內(nèi)重建治療下肢動脈硬化閉塞伴嚴(yán)重缺血患者，尤其伴有下肢壞疽的患者有良好的效果，可明顯改善患者臨床癥狀，恢復(fù)下肢血供，對于截肢或截趾切口的愈合起到重要作用。