李舒婷，杜淑旭，張金，劉妍，王圓，龔小軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤是兒童癌癥死亡的主要原因之一，其發(fā)生率占兒童腫瘤的10%～20%，僅次于白血?。?］。CNS腫瘤可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，男多于女，其病理分型復(fù)雜，以星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤等最為常見(jiàn)，惡性程度高［2-3］。腰椎穿刺術(shù)（腰穿）和鞘內(nèi)注射細(xì)胞毒性藥物是兒童白血病和惡性腦腫瘤臨床治療過(guò)程中常用的一項(xiàng)檢查、治療操作技術(shù)［4］。但由于兒童的依從性和耐受性差、恐懼心理較重，常造成穿刺失敗，不僅影響治療效果、增加患兒痛苦，而且易造成穿刺失敗或損傷脊椎內(nèi)血管叢，且有可能增加術(shù)后頭痛、腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。如何避免或減輕患兒在腰椎穿刺過(guò)程中的疼痛、提高患兒腰穿時(shí)和腰穿后的舒適度，同時(shí)提高患兒及家長(zhǎng)的依從性，已成為兒科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。既往曾有學(xué)者采用利多卡因乳膏局部麻醉，該方法雖能減輕腰椎穿刺術(shù)過(guò)程中的疼痛［6-8］，但本課題組在開(kāi)展過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并不能減輕患兒（尤其是年幼兒）的恐懼，很大程度上影響患兒及家長(zhǎng)的依從性。臨床上無(wú)痛胃鏡、無(wú)痛腸鏡的開(kāi)展及成熟，減輕了患兒檢查時(shí)的痛苦［9-11］，而丙泊酚靜脈麻醉已被廣泛應(yīng)用于上述無(wú)痛檢查中。2019年3—4月，我們將丙泊酚靜脈麻醉應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒腰椎穿刺術(shù)中，觀察其應(yīng)用效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診惡性腦腫瘤，需行腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療者；②患兒監(jiān)護(hù)人同意；③術(shù)前未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎穿刺術(shù)禁忌證者（包括顱內(nèi)壓顯著升高患者、休克、臟器功能衰竭或?yàn)l危病人、穿刺點(diǎn)附近局部皮膚有炎癥者、有出血性疾病的患者）；②有心動(dòng)過(guò)緩、心肺肝腎功能不全、意識(shí)障礙者；③有皮膚感覺(jué)障礙者。所有患兒均符合入院條件，無(wú)腰穿禁忌證。入院常規(guī)化療，化療期間需腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療。14例接受丙泊酚靜脈麻醉下腰椎穿刺（觀察組），患兒男9例，女5例；年齡2～14歲，中位年齡3歲。13例接受局部皮膚涂抹利多卡因乳膏麻醉下腰椎穿刺（對(duì)照組），患兒男9例，女4例；年齡1～15歲，中位年齡3.8歲。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［2015倫審其他第（12號(hào)）］，患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 丙泊酚靜脈麻醉在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患兒腰椎穿刺術(shù)中的應(yīng)用 術(shù)前準(zhǔn)備：腰穿穿刺前，做好家長(zhǎng)和孩子的心理疏導(dǎo)，完成術(shù)前評(píng)估（血常規(guī)、心電圖、凝血、術(shù)前病毒抗體等常規(guī)檢查）。準(zhǔn)備好復(fù)蘇氣囊、吸痰管、地塞米松、腎上腺素等搶救設(shè)施及藥物。經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛患兒穿刺前禁食水4 h，予丙泊酚2 mg/kg靜脈推注，待患兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)、肌肉松馳、睫毛反射消失，且血氧飽和度（SpO2）維持在90%以上后進(jìn)行腰穿。檢查過(guò)程中躁動(dòng)時(shí)，適量追加丙泊酚（0.3～0.5 mg/L）以達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果。操作過(guò)程中密切觀察患兒生命體征、心電監(jiān)護(hù)儀等情況。腰穿結(jié)束后，待患兒蘇醒后呼吸循環(huán)等系統(tǒng)平穩(wěn)，意識(shí)清楚后送回病房。術(shù)后禁食水2 h。經(jīng)皮膚鎮(zhèn)痛患兒在穿刺前60～90 min以穿刺部位為中心涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，范圍為長(zhǎng)5 cm×寬2 cm（以平行脊椎方向?yàn)殚L(zhǎng)），用量為2～2.5 g，用透明敷貼覆蓋，腰穿前擦凈皮膚表面。取左側(cè)臥位，去枕，協(xié)助患兒擺好并固定體位：頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起。兩組均選擇第3～4或4～5腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，推進(jìn)2～3 cm或感到阻力突然消失，拔出針芯，有腦脊液自動(dòng)流出提示穿刺成功。留取腦脊液送檢，并鞘內(nèi)注射化療藥物。術(shù)畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔覆蓋無(wú)菌紗布。兩組腰椎穿刺術(shù)均由同一人操作，并固定一人分別于穿刺時(shí)、穿刺后1 h對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 穿刺操作時(shí)間：從協(xié)助患兒擺體位至拔出腰椎穿刺針的時(shí)間。疼痛評(píng)分：記錄患兒操作時(shí)及穿刺后1 h的疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［12］：采用Wong-Banker面部表情量表（圖1）法，0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛（睡眠不受影響），4～6為中度疼痛（睡眠受影響），7～10為重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。一次性穿刺成功率＝一次性穿刺成功例數(shù)/總穿刺成功例數(shù)×100%。心率、呼吸、血氧飽和度：記錄心率、呼吸、血氧飽和度。不良反應(yīng)：包括腰部疼痛、頭痛、下肢麻木等所有患兒主觀不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組穿刺操作時(shí)間及穿刺時(shí)、穿刺后1 h疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表1。觀察組及對(duì)照組無(wú)痛率為100%、0，兩組比較，P＜0.05。觀察組及對(duì)照組穿刺成功率分別為100%、100%，兩組比較，P＞0.05。進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛操作時(shí)，觀察組患兒部分心率、呼吸有不同程度下降，與全麻有關(guān)；對(duì)照組患兒則有不同程度升高，與患兒緊張、哭鬧有關(guān)，但均在正常值范圍內(nèi)，且操作結(jié)束后均恢復(fù)正常；兩組血氧飽和度均無(wú)明顯變化。觀察組有2例在穿刺后出現(xiàn)因饑餓引起的不同程度哭鬧，恢復(fù)飲食后可緩解；對(duì)照組有1例在穿刺時(shí)出現(xiàn)因劇烈哭鬧導(dǎo)致的面部出血點(diǎn)，4例出現(xiàn)因局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏導(dǎo)致局部皮膚輕微紅斑，未予特殊處理自行消失。兩組患兒均無(wú)腰部疼痛、頭痛等不適。

表1 兩組穿刺操作時(shí)間及穿刺時(shí)、穿刺后1 h疼痛評(píng)分比較（-x±s）

3 討論

兒童CNS腫瘤的發(fā)病率占兒童腫瘤第2位，僅次于白血病。兒童CNS腫瘤90%以上為腦腫瘤，以星形細(xì)胞腫瘤、髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、室管膜腫瘤等多見(jiàn)。由于好發(fā)于中線和顱后凹，故易發(fā)生梗阻性腦積水，致頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)非常突出。本文中入組患兒均確診為髓母細(xì)胞瘤。髓母細(xì)胞瘤約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的20%，男孩發(fā)病率高于女孩［13］。目前，MB的治療包括手術(shù)、放療、化療，我國(guó)MB的5年總體生存率為78.0%±6.5%［14］。

腰椎穿刺是腦腫瘤患兒診療過(guò)程中重要的檢查及治療手段［4，15］。腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射化療藥物更是髓母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療方案中重要的組成部分，其對(duì)于復(fù)發(fā)的髓母細(xì)胞瘤亦有顯著的療效［16］。大多數(shù)患兒對(duì)腰穿存在恐懼心理，尤其是小年齡兒童，操作時(shí)不能配合，易于造成穿刺失敗，進(jìn)一步導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)拒絕接受此項(xiàng)操作，從而影響治療效果，甚至影響診斷，導(dǎo)致延誤病情［17］。另外，疼痛及恐懼對(duì)患兒心理健康的遠(yuǎn)期影響不可預(yù)測(cè)，已有研究提出兒童痛苦的醫(yī)療經(jīng)歷、焦慮與其問(wèn)題行為有關(guān)［18］。故如何減輕腰穿時(shí)痛苦是兒科醫(yī)師目前非常關(guān)注的問(wèn)題。利多卡因乳膏局部涂抹經(jīng)皮膚鎮(zhèn)痛是目前臨床廣泛使用的兒童腰穿麻醉方式，其副作用主要為應(yīng)用部位出現(xiàn)蒼白、紅斑（發(fā)紅）和水腫等局部過(guò)敏反應(yīng)，該方法操作簡(jiǎn)單、安全，鎮(zhèn)痛效果可觀，且成本較低，易被患兒及家長(zhǎng)接受［9］。但對(duì)于腦腫瘤患兒，并不能減輕患兒（尤其是年幼兒）的恐懼和痛苦，從而影響患兒及家長(zhǎng)的依從性。同時(shí)此藥物也存在副作用，最常見(jiàn)者為應(yīng)用部位出現(xiàn)蒼白、紅斑（發(fā)紅）和水腫等局部過(guò)敏反應(yīng)，其次此藥物屬于復(fù)方制劑，含有利多卡因和丙胺卡因，因此大劑量涂抹此藥物會(huì)導(dǎo)致丙胺卡因濃度增大，通過(guò)透皮吸收使血中高鐵血紅蛋白水平升高，另外也有罕見(jiàn)的全身過(guò)敏反應(yīng)。需要注意的是，為免增加藥品副作用的發(fā)生率，此藥物不能涂抹在開(kāi)放的傷口處。故對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)患兒及局部皮膚有傷口的患兒都是有用藥限制的。

丙泊酚是一種烷基酚類(lèi)短效麻醉藥，靜脈給藥后其血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)98%，起效時(shí)間30 s左右。由于機(jī)體細(xì)胞外液較多，雖然起效時(shí)間稍有延遲，但亦不會(huì)超過(guò)1 min，一般靜脈給藥后2 min即可達(dá)到血藥峰值，血漿半衰期僅為150 s，故給藥后起效迅速且蘇醒快［19］，已廣泛應(yīng)用于小兒無(wú)痛胃鏡、無(wú)痛腸鏡中，方法安全且成熟［6-8］。程艷波等［20］的研究將40例行丙泊酚靜脈麻醉下無(wú)痛腸鏡檢查患兒的臨床資料和47例行普通腸鏡檢查患兒的臨床資料分組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用丙泊酚行無(wú)痛腸鏡檢查起效快、蘇醒快、可控制性強(qiáng)，可減輕患兒的痛苦，是一種安全、舒適、有效的檢查方法。石宏等［8］的研究對(duì)應(yīng)用丙泊酚的48例無(wú)痛胃鏡患兒的資料進(jìn)行分析，認(rèn)為應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查安全有效。。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組通過(guò)靜脈注射丙泊酚，腰穿操作時(shí)間明顯縮短，同時(shí)檢查中無(wú)任何痛苦，一般術(shù)后10 min內(nèi)清醒，所有患者30 min內(nèi)完全恢復(fù)正常。且患兒在麻醉過(guò)程中常規(guī)給予面罩吸氧，均未出現(xiàn)明顯呼吸、心率以及血氧飽和度變化，安全性高。由于目前臨床沒(méi)有廣泛開(kāi)展無(wú)痛腰穿，故此項(xiàng)操作目前仍需在手術(shù)室麻醉醫(yī)師看護(hù)下進(jìn)行，流程相對(duì)復(fù)雜，且操作過(guò)程中需監(jiān)測(cè)生命體征，故成本相對(duì)高。不過(guò)相信這些問(wèn)題隨著無(wú)痛腰穿在臨床工作中的廣泛開(kāi)展，會(huì)逐步解決。去手術(shù)室會(huì)增加患兒恐懼，且需多科室溝通協(xié)調(diào)增加了操作的復(fù)雜性，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題考慮其解決方案，本研究認(rèn)為最終可以由有麻醉處方權(quán)的臨床醫(yī)師在病區(qū)內(nèi)完成此項(xiàng)操作。對(duì)于費(fèi)用問(wèn)題，本研究中大部分家長(zhǎng)表示可以接受，且若將來(lái)在病區(qū)內(nèi)可完成此項(xiàng)操作，亦可以降低費(fèi)用。相較于傳統(tǒng)的局麻下腰穿，無(wú)痛腰穿由于操作時(shí)無(wú)疼痛，大大降低了患兒的恐懼心理及遺留不良回憶的可能性，對(duì)其心理健康有益，這也是醫(yī)生及患兒家屬最重視的問(wèn)題之一［21］。綜上，全麻下腰椎穿刺可以顯著減低穿刺時(shí)疼痛、降低腰穿擺體位的難度、增加穿刺成功率，且縮短操作時(shí)間、安全性高、不良反應(yīng)少，具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。

總之，相較于復(fù)方利多卡因乳膏經(jīng)皮膚局部鎮(zhèn)痛，丙泊酚靜脈鎮(zhèn)痛確實(shí)可以減輕患兒操作時(shí)的疼痛、縮短操作過(guò)程、減少患兒痛苦記憶，且安全性高，為患兒提供了更優(yōu)的選擇。