楊淑慧，周琳，李銀珍，杜日昌

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān)512025

肺癌是最常見的惡性腫瘤，2015年公布的數(shù)據(jù)顯示全球每年新增病例182萬，新增死亡159萬［1］。肺癌也是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的20%［2］。腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌是肺癌最常見的病理類型，其中腺癌發(fā)病率最高，且仍呈上升趨勢［3］。70%左右肺腺癌患者就診時(shí)即表現(xiàn)為進(jìn)展期，無手術(shù)適應(yīng)證。近20年來，靶向治療使進(jìn)展期肺腺癌進(jìn)入了基于驅(qū)動(dòng)基因變異的個(gè)體化精準(zhǔn)治療時(shí)代，顯著改善了患者的治療效果和生活質(zhì)量。表皮生長因子受體（EGFR）是一種跨膜受體，當(dāng)胞外與相應(yīng)配體結(jié)合后可激活下游通路，減少癌細(xì)胞自噬，增加促進(jìn)癌細(xì)胞生長的因子分泌。突變后的EGFR即使沒有發(fā)生胞外配體與受體結(jié)合，也可以進(jìn)行自我激活，使得信號正常向下游傳導(dǎo)［4］。EGFR-TKIs可與EGFR突變基因編碼的酪氨酸激酶區(qū)域結(jié)合，從而抑制下游信號，抑制癌細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移。目前，推薦所有病理診斷為肺腺癌或含有腺癌成分的非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行EGFR基因檢測，主要用于對EGFR-TKIs治療效果的預(yù)測［5］。EGFR突變的臨床、病理特征已被深入研究［6］，其多見于亞裔、不吸煙、女性、肺腺癌，EGFR-TKIs可使這類進(jìn)展期患者的預(yù)后顯著改善。然而，EGFR突變對腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為的影響尚存在諸多的爭議，即EGFR突變肺腺癌是否具有更強(qiáng)的轉(zhuǎn)移能力尚不清楚。評估EGFR突變對腫瘤生物學(xué)行為的影響，最理想的方法是比較未經(jīng)治療的突變型和野生型患者總生存期，顯然這在倫理上是不可接受的。其次，多數(shù)EGFR突變的進(jìn)展期肺癌患者仍是選擇TKIs單藥治療，然而進(jìn)展期肺腺癌患者存在明顯的異質(zhì)性，不同的轉(zhuǎn)移位置及轉(zhuǎn)移器官數(shù)目是否影響TKIs單藥治療的結(jié)果尚不清楚。本研究以初診的不可切除進(jìn)展期肺腺癌患者為研究對象，比較EGFR突變型和野生型患者的臨床特點(diǎn)，同時(shí)分析經(jīng)TKIs單藥治療后無進(jìn)展生存期（PFS）的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年12月經(jīng)粵北人民醫(yī)院病理確診為肺腺癌并送檢行驅(qū)動(dòng)基因檢測的進(jìn)展期肺腺癌（Ⅲ～N3、Ⅳ）患者328例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷腺癌；②頭胸腹部影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）或全身PET-CT；③臨床分期Ⅲ～N3；④完整的驅(qū)動(dòng)基因檢測信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)信息不足以進(jìn)行精確的臨床分期；②其他一級基因突變，包括EML4-ALK融合突變、EML4-ALK及EG?FR基因雙突變、ROS1突變等；③術(shù)后復(fù)發(fā)病例；④多原發(fā)惡性腫瘤；⑤合并獲得性免疫缺陷綜合征。從出院病案數(shù)據(jù)庫獲取患者臨床信息獲得粵北人民醫(yī)院行政管理部門批準(zhǔn)。所有患者的腫瘤進(jìn)展證據(jù)來源于醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的影像資料和臨床資料，生存數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院出院病案數(shù)據(jù)庫或電話隨訪?？蓽y量病灶進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)，疾病進(jìn)展定義為靶病灶最大直徑的總和至少增大20%，參照治療開始時(shí)或一個(gè)或多個(gè)新病灶出現(xiàn)時(shí)最大直徑總和的最小值。若只有不可測量病灶，如惡性胸腔積液，骨轉(zhuǎn)移等，治療過程中出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和（或）非靶病灶明顯進(jìn)展即診斷為疾病進(jìn)展，此時(shí)也將參考病歷中主管醫(yī)生意見。在這項(xiàng)研究中，N分期首先參考全身PET-CT檢查結(jié)果，若未進(jìn)行PET-CT檢查，則依據(jù)美國放射學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行N分期［7］。

1.2 EGFR突變型肺腺癌患者的臨床特點(diǎn)分析方法 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入328例患者進(jìn)行基線臨床特征分析，其中EGFR突變型162例，野生型166例。比較兩組患者性別、年齡、吸煙史、原發(fā)灶位置、原發(fā)灶最大直徑、臨床分期、轉(zhuǎn)移器官及轉(zhuǎn)移器官數(shù)目的差異。

1.3 肺腺癌患者經(jīng)TKIs治療后PFS影響因素分析方法 增加排除標(biāo)準(zhǔn)：⑥確診但未使用TKIs或TKIs治療前進(jìn)行化療；⑦失訪；⑧治療8周內(nèi)死亡無法進(jìn)行評估；⑨T790M突變（對一代TKIs原發(fā)耐藥，僅對三代TKIs敏感）。所有患者確診后均一線使用一代TKIs（隨訪截止日前，依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策第三代TKIs僅限應(yīng)用于EGFR-T790M突變型患者）單藥治療，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，服藥8周后進(jìn)行系統(tǒng)的影像學(xué)評估。采用Kaplan-Meier法對不同轉(zhuǎn)移器官及轉(zhuǎn)移器官數(shù)目進(jìn)行PFS分析，采用Logrank檢驗(yàn)比較組間的差異。采用生存分析中的Cox回歸來分析與TKIs治療后PFS相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。分類變量以百分比表示；腫瘤直徑等連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為等級變量后再進(jìn)行分析。分類變量采用Pearsonχ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。等級變量采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的連續(xù)性變量的比較采用t檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行組間PFS分析，采用Log-rank檢驗(yàn)比較組間的差異。采用生存分析中的Cox回歸來分析與TKIs單藥治療后PFS相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因素，以低賦值或陰性值作為參照。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EGFR基因突變型與野生型進(jìn)展期肺腺癌的臨床特征比較3年間，獲得有驅(qū)動(dòng)基因突變信息病例共394例，排除病例66例，其中EML4-ALK融合突變9例，EGFR、EML4-ALK雙突變2例，ROS1融合突變1例，術(shù)后復(fù)發(fā)46例，獲得性免疫缺陷綜合征1例，多原發(fā)惡性腫瘤2例，影像資料不全5例。最終共納入的162例EGFR突變型和166例EGFR野生型患者。EGFR突變型患者中男性76例，女性86例；年齡（60.19±10.0）歲；42例（25.9%）患者有明確吸煙史，120例（74.1%）不吸煙或者偶爾吸煙；原發(fā)灶為中央型肺癌13例（8.0%），周圍型肺癌149例（92.0%）；原發(fā)灶最大直徑≤3 cm 57例（35.2%），＞3 cm～≤5 cm 68例（42.0%），＞5 cm 37例（22.8%）；臨床 分 期Ⅲ期9例（5.56%），Ⅳ期 患 者153例（94.4%）；轉(zhuǎn)移器官位于肺95例（58.6%），腦58例（35.8%），骨87例（53.7%），胸膜79例（48.8%），肝10例（6.2%），腎上腺17例（10.5%），淋巴結(jié)67例（41.4%），脾臟、骨骼肌、視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移各1例；轉(zhuǎn)移器官1個(gè)47例（29.0%），2個(gè)39例（24.1%），3個(gè)38例（23.5%），4個(gè)21例（13.0%），5個(gè)13例（8.0%），≥6個(gè)4例（2.5%）。野生型患者中男性126例，女性40例；年齡（62.5±9.4）歲；79例（47.6%）患者有明確吸煙史，87例（52.4%）不吸煙或者偶爾吸煙；原發(fā)灶為中央型肺癌27例（16.3%），周圍型肺癌139例（83.7%）；原發(fā)灶最大直徑≤3 cm的患者74例（44.6%），＞3 cm～≤5 cm的患者54例（32.5%），＞5 cm的患者38例（22.9%）；臨床分期Ⅲ期17例（10.2%），Ⅳ期患者149例（89.8%）；轉(zhuǎn)移器官位于肺66例（39.8%），腦36例（21.7%），骨49例（29.5%），胸膜46例（27.7%），肝15例（9.0%），腎上腺15例（9.0%），淋巴結(jié)80例（48.2%），其他各1例；轉(zhuǎn)移器官1個(gè)85例（51.2%），2個(gè)38例（22.9%），3個(gè)31例（18.7%），4個(gè)8例（4.8%），5個(gè)3例（1.8%），≥6個(gè)1例（0.6%）。兩者性別、吸煙史、原發(fā)灶位置、臨床分期、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目及轉(zhuǎn)移器官在肺、腦、骨、胸膜例數(shù)比較，P均＜0.05。EGFR突變型患者中19外顯子缺失突變（19Del，93例，57.4%）為最常見的突變位點(diǎn)，其次為21外顯子L858R點(diǎn)突變（L858R，60例，37.0%），其他少見突變9例（T790M突變2例，20外顯子插入突變3例，18外顯子G719X突變3例，21外顯子L861Q突變1例）。

2.2 EGFR突變型進(jìn)展期肺腺癌經(jīng)TKI單藥治療后PFS影響因素分析結(jié)果162例EGFR突變型患者中，進(jìn)一步排除19例患者，其中T790M突變2例，確診但未使用TKIs藥物2例，確診后8周內(nèi)死亡而無法評估的患者8例，TKIs治療前進(jìn)行化療1例，失訪6例。最終共納入143例EGFR突變型患者進(jìn)行無進(jìn)展生存分析，其中19Del突變81例，L858R突變54例，其他類型突變8例，總體中位無進(jìn)展生存期（mPFS）11個(gè)月。在未經(jīng)調(diào)整的生存分析中，轉(zhuǎn)移器官數(shù)目（6個(gè)月vs.11個(gè)月vs.20個(gè)月，P＜0.05），肺轉(zhuǎn)移（9個(gè)月vs.15個(gè)月，P＜0.05），骨轉(zhuǎn)移（9個(gè)月vs.15個(gè)月，P＜0.05），胸膜轉(zhuǎn)移（10個(gè)月vs.14個(gè)月，P=0.014），肝轉(zhuǎn)移（6個(gè)月vs.12個(gè)月，P＜0.05）患者PFS相對較短。統(tǒng)計(jì)分析顯示，腦轉(zhuǎn)移（8個(gè)月vs.13個(gè)月，P=0.065），腎上腺轉(zhuǎn)移（9個(gè)月vs.11個(gè)月，P=0.101），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（9個(gè)月vs.13個(gè)月，P=0.066），EGFR突變位點(diǎn)（13個(gè)月vs.9個(gè)月vs.10個(gè)月，P=0.401）對患者PFS的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析顯示，肺轉(zhuǎn)移（OR=1.79，95%CI：1.28～2.52，P=0.001）、胸膜轉(zhuǎn)移（OR=1.46，95%CI：1.05～2.03，P=0.025）、骨轉(zhuǎn)移（OR=2.65，95%CI：1.84～3.81，P＜0.001）、肝轉(zhuǎn)移（OR=3.25，95%CI：1.67～6.34，P=0.001）、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目多（OR=1.52，95%CI：1.35～1.71，P＜0.05）的患者PFS短。多因素分析顯示，骨轉(zhuǎn)移（HR 1.77，95%CI：1.17～2.68，P＜0.05）、轉(zhuǎn) 移 器 官 數(shù) 目（HR 1.39，95%CI：1.22～1.59，P＜0.05）與TKIs治療后PFS獨(dú)立相關(guān)。

3 討論

肺癌是威脅我國民眾健康最大的惡性腫瘤，年發(fā)病人數(shù)居男性惡性腫瘤第1位，女性中僅次于乳腺癌，年死亡人數(shù)在男性及女性中均居首位。早中期肺癌外科切除后總體預(yù)后較好，不可切除進(jìn)展期肺癌預(yù)后較差，總體5年生存率不足20%［8］。肺腺癌是肺癌最主要的病理類型，約占所有肺癌病例40%。肺腺癌多為周圍型，早期缺乏臨床癥狀，就診時(shí)常已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)。

針對EGFR等驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥物為肺癌患者，尤其是腺癌患者帶來新的希望。表皮生長因子受體酪氨酸酶抑制劑（EGFR-TKIs）是上市最早，療效最好的靶向治療藥物。EGFR基因突變能較準(zhǔn)確地預(yù)測EGFR-TKIs治療的有效性，是定義肺癌亞群的分子標(biāo)志物之一。EGFR基因突變在東亞裔、不吸煙、女性、肺腺癌人群中出現(xiàn)頻率最高。從理論上推測，EGFR-TKIs治療的有效性反映了EGFR突變?yōu)榉伟┘?xì)胞的生存和增殖提供了依賴的信號，但是這種異常的基因突變是否影響患者的預(yù)后尚存在爭議［9-11］。比較腫瘤完全切除術(shù)后患者的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間（RFS）是評估EGFR預(yù)測價(jià)值的比較合理的方法，這一方法要求手術(shù)后的患者未接受化療等其他輔助治療。來自臺(tái)灣的學(xué)者報(bào)道了手術(shù)切除的IA期肺腺癌患者的預(yù)后，所有患者均未接受輔助化療，結(jié)果顯示EGFR突變與患者術(shù)后RFS無關(guān)［12］。同樣的結(jié)論也被一些來自日本、韓國的學(xué)者報(bào)道。而來自美國哈佛醫(yī)學(xué)院的IZAR等［13］報(bào)道，在307例完全切除且未進(jìn)行術(shù)后輔助化療的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中，野生型RFS為7年，而突變型患者為8.80年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即EGFR突變提示預(yù)后較好。不同的結(jié)論可能緣于后者納入了除腺癌外的其他NSCLC以及研究人群的種族。ITO等［14］報(bào)道，EGFR突變陽性患者的RFS更差，結(jié)合組織學(xué)亞型時(shí)，EGFR突變狀態(tài)可以更好地分層復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。LI等［15］報(bào)道，在Ⅰ～Ⅲ期手術(shù)切除的肺腺癌患者中，微乳頭狀結(jié)構(gòu)、EGFR突變與肺腺癌手術(shù)患者腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生和生存時(shí)間的縮短有關(guān)。DURHAM等［16］對270例組織細(xì)胞增多癥患者進(jìn)行全外顯子測序、轉(zhuǎn)錄組及靶向測序時(shí)發(fā)現(xiàn)了一系列受體酪氨酸激酶相關(guān)基因突變，并且確認(rèn)了相關(guān)激酶抑制劑的療效。在這類帶有腫瘤特征的疾病中突變率甚至高于腫瘤，其原因在于驅(qū)動(dòng)基因突變在細(xì)胞生長中具有無可比擬的優(yōu)勢。

第1代EGFR-TKIs是最早在國內(nèi)上市的靶向藥物，最早列入國家談判藥品目錄，其代表藥物為吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺?，適應(yīng)證為EGFR突變的轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌或稱為不可切除的進(jìn)展期肺癌。然而，進(jìn)展期肺癌是一組異質(zhì)性疾病，可能與不同的共突變，不同的組織學(xué)亞型、不同的就診時(shí)間相關(guān)［17-18］。早期經(jīng)典的Ⅲ期臨床研究IPASS［19］及EN-SURE［20］顯示TKI治療后的中位PFS約為11.0個(gè)月，但其納入的患者為不可切除的進(jìn)展期肺癌，并未對轉(zhuǎn)移器官、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目等其他因素進(jìn)行分層分析。

我們對首次就診的不可切除進(jìn)展期肺腺癌患者的基線臨床特征分析表明，與野生型患者相比，EG?FR突變型患者更傾向于肺、骨、胸膜及腦轉(zhuǎn)移，而且就診時(shí)常表現(xiàn)為多個(gè)器官轉(zhuǎn)移，由此我們認(rèn)為EG?FR突變與腫瘤生長、轉(zhuǎn)移相關(guān)。單因素分析顯示，肺、骨、胸膜、肝轉(zhuǎn)移及多器官轉(zhuǎn)移患者一代TKIs治療后PFS較短，其中肝轉(zhuǎn)移及受累器官數(shù)多于3者中位PFS均僅6個(gè)月。多因素分析結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移及受累器官數(shù)目與TKI治療后較短的PFS獨(dú)立相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道［21-22］及我們的單因素分析結(jié)果均提示肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不良，但多因素分析中并未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移與PFS較短獨(dú)立相關(guān)，可能與入組人群肝轉(zhuǎn)移患者樣本量較少有關(guān)。盡管一線TKIs治療突變型NSCLC具有臨床優(yōu)勢，但進(jìn)展期疾病的預(yù)后仍然很差，總體mPFS11個(gè)月，骨轉(zhuǎn)移患者為9個(gè)月，超過3個(gè)器官受累患者僅6個(gè)月。為了在晚期NSCLC中取得更好的臨床結(jié)果，TKIs一線治療中聯(lián)合化療或抗血管生成藥物一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。近期臨床研究顯示，EGFR-TKIs聯(lián)合培美曲塞化療對EGFR突變型晚期非小細(xì)胞肺癌患者有顯著改善［23］，聯(lián)合治療mPFS 16.2個(gè)月，而單純TKI治療為11.2個(gè)月。此外體外實(shí)驗(yàn)研究表明，TKI和培美曲塞聯(lián)合應(yīng)用可抑制或減緩EGFR激活突變的NSCLC細(xì)胞系獲得性TKI耐藥［24］。最新文獻(xiàn)報(bào)道，TKIs聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療EGFR突變型肺癌可以明顯延長PFS，增加藥物治療的反應(yīng)率［25］。盡管研究者未依據(jù)轉(zhuǎn)移部位及受累器官數(shù)目進(jìn)行分層分析，以明確哪些患者需要優(yōu)先考慮聯(lián)合治療，但我們的結(jié)果表明對于存在骨轉(zhuǎn)移或多器官轉(zhuǎn)移的EGFR突變型患者是未來需要優(yōu)先考慮聯(lián)合治療。

總之，EGFR突變型肺腺癌患者肺、骨、胸膜、腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，且多器官轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，EGFR突變?yōu)椴粌H是預(yù)測TKI治療有效性的標(biāo)志物，也是預(yù)后標(biāo)志物。對于術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，EGFR突變型可能更加需要關(guān)注整體復(fù)查。骨轉(zhuǎn)移、多器官受累與PFS較短獨(dú)立相關(guān)，提示一線單一TKI治療未必是這類患者的最佳治療方案，聯(lián)合治療應(yīng)該優(yōu)先考慮。