廖圣愷，展昭均，陳永鋒，洪虓，李孝亮，葛少文

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽蚌埠233004

口腔癌根治術后造成頜面部組織缺損，對患者的面部外形和生理功能產生不同程度的影響。隨著顯微外科技術的發(fā)展和穿支組織瓣理念的不斷革新，各種類型的組織瓣已被廣泛應用于口腔癌術后不同類型組織缺損的修復重建，但提高組織瓣的成活率仍是首要的［1］。組織瓣成活的關鍵在于其動脈豐富的供血和靜脈回流的通暢，近些年來，組織瓣血運循環(huán)增強技術被眾多學者不斷提出，并應用于臨床，如外增壓、內增壓和超回流技術等［2］。本研究觀察了口腔癌根治術同期頜面部組織缺損游離組織瓣移植修復術中靜脈超回流技術的應用效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年4月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔科收治的口腔癌患者87例，男52例、女35例，最大年齡78歲、最小年齡25歲，其中舌鱗癌32例、下頜牙齦癌18例、上頜牙齦癌6 例、頰鱗癌15 例、口底癌8 例、上頜竇癌5 例、腮腺癌3 例，臨床 分期T2N0M0期21 例、T2N1M0期13 例、T3N0M0期19 例、T3N1MO期15 例、T4N1MO期12 例、T4N2M0期7 例。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 口腔癌根治術、組織瓣移植修復術及靜脈超回流技術的應用 患者均接受原發(fā)腫瘤病灶的擴大切除加同側功能性頸淋巴結清掃術，其中12例行雙側頸淋巴結清掃術?；颊吒鶕?jù)病灶范圍及術后缺損類型擬定組織瓣修復重建方法，術前一周行雙下肢CTA 等影像學及彩色多普勒檢查，明確移植組織瓣血管及其穿支信息，并予以體表定位標記，以穿支點為中心設計組織瓣，并根據(jù)具體病例情況預估組織缺損范圍和形狀，進行數(shù)字化設計，結合組織瓣的收縮率，描繪出組織瓣的點、線、面，并進行個性化組織瓣設計。術中擴大切除原發(fā)病灶，根據(jù)患者組織缺損的范圍、大小和形狀，以術前CTA 及多普勒超聲定位的穿支血管為中心設計并制備不同類型的組織瓣（股前外側組織瓣36例、前臂組織瓣16例、腓骨肌組織瓣26 例、旋髂深嵌合瓣5 例、旋髂淺組織瓣4例，大小為6 ㎝×5 ㎝～15 ㎝×8 ㎝）。其中42例應用靜脈超回流技術在供受區(qū)制備并吻合兩套靜脈回流系統(tǒng)，形成超回流模式，記為實驗組；另45例只制備和吻合一套靜脈回流系統(tǒng)，記為對照組。實驗組制備組織瓣包括兩根回流靜脈，組織瓣移植于缺損區(qū)，兩根回流靜脈分別與頸內靜脈屬支和頸外靜脈行端端吻合（根據(jù)患者意愿及自身血管條件必要時可使用血管吻合器減少手術時間，一般靜脈管徑在1.5 mm 以上可采用），形成兩套靜脈回流系統(tǒng)，動靜脈比1︰2，實現(xiàn)超回流模式；對照組制備組織瓣包括一根回流靜脈，組織瓣移植于缺損區(qū)，回流靜脈與頸內靜脈屬支或頸外靜脈行端端吻合。勒血試驗檢查血流通暢，記錄兩組血管吻合時間。術區(qū)創(chuàng)面予以徹底沖洗并止血，放置負壓引流，對位分層縫合。

1.3 兩組組織瓣危象率、組織瓣壞死率測算 術后頭部制動，常規(guī)抗凝、抗痙攣、預防性抗感染等治療，給予足夠的靜脈補液。術后24 h內每半小時觀測一次組織瓣的顏色、溫度、質地、毛細血管充盈情況等，術后24～48 h每1小時觀察一次，術后48～72 h每2小時觀察一次。記錄兩組組織瓣危象、組織瓣壞死情況，計算組織瓣危象率、組織瓣壞死率。

1.4 兩組組織瓣腫脹程度觀察 術后早期（第7天）采用4級評判標準判斷組織瓣腫脹程度，分為Ⅰ度：移植組織有輕微腫脹（-）；Ⅱ度：移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在（+）；Ⅲ度：皮膚腫脹明顯，皮紋消失（++）；Ⅳ度：皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰（+++）［3］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血管吻合時間比較 實驗組血管吻合時間為（35.26 ± 1.48）min，對照組血管吻合時間為（21.71±1.46）min，兩組相比，P<0.05。

2.2 兩組組織瓣危象率、組織瓣壞死率比較 實驗組術后72 h 內組織瓣危象率、組織瓣壞死率分別為7.1%、2.4%，對照組術后72 h內組織瓣危象率、組織瓣壞死率分別為40.0%、15.6%，兩組相比，P均<0.05。

2.3 兩組組織瓣腫脹程度比較 實驗組術后第7天組織瓣腫脹程度Ⅰ度20例、Ⅱ度18例、Ⅲ度4例、Ⅳ度0例，對照組術后第7天組織瓣腫脹程度Ⅰ度3例、Ⅱ度10例、Ⅲ度20例、Ⅳ度12例，兩組相比，P<0.05。

3 討論

口腔癌是嚴重危及人類健康和生存質量的疾患之一，約占全身惡性腫瘤3.5%，占頭頸腫瘤14%，近年來，口腔癌的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升且年輕化趨勢［4］。在現(xiàn)代生物醫(yī)學模式（生物-心理-社會醫(yī)學模式）的倡導下，接受口腔癌根治術的患者，既要保證原發(fā)病灶的徹底切除，還特別強調口腔頜面部外形與功能的重建以及術后心理、社會適應狀況［5］。隨著顯微外科技術進步及穿支組織瓣臨床應用，各種不同類型的組織瓣如分葉瓣、超大瓣、嵌合瓣等應運而生，滿足不同類型口腔組織缺損的修復要求［6］。然而，精準、強大的組織瓣設計與制備，組織瓣高質量成活是最關鍵，也是修復重建醫(yī)師關注的重點。

組織瓣血運循環(huán)增強技術最早于上世紀八、九十年代提出并應用于臨床，包括外增壓、內增壓和超回流［2］。靜脈超回流技術首先被YANAGA 等［7］在帶蒂橫形腹直肌肌組織瓣進行乳房再造中創(chuàng)用，他報道的12 例組織瓣全部存活。李濤等［8-9］將吻合淺靜脈的超回流帶蒂穿支組織瓣修復四肢創(chuàng)面的缺損，減輕了術后組織瓣的腫脹程度，有效改善了靜脈回流。張馳等［10-11］報道了超回流技術在逆行股前外側組織瓣中的應用，他們將旋股外動脈降支或斜支伴行靜脈與創(chuàng)面周圍靜脈吻合，有效避免靜脈危象，提高組織瓣的成活率和成活質量。由此可見，超回流在帶蒂組織瓣中的應用效果顯著，解決了組織瓣遠端壞死問題。事實上，靜脈超回流目前仍未有一個準確具體的定義，根據(jù)相關資料及眾多學者的討論，可總結為不論是在帶蒂組織瓣或游離組織瓣移植，只要組織瓣內靜脈數(shù)量多于動脈數(shù)量，都可認為是超回流［12］。關于靜脈超回流的基礎研究，有學者［13］曾進行過動物實驗，利用24頭約克郡豬構建四種不同靜脈回流模式的腹壁下穿支組織瓣模型，分析組織瓣灌注、靜脈血壓和靜脈血氣，得出增加組織瓣靜脈數(shù)可顯著有效地增加組織瓣的生存面積，有效改善循環(huán)，降低壞死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。鄭俊等［14］通過建立大鼠血管模型證實，靜脈超回流比動脈外增壓對改善組織瓣的血液循環(huán)效果更佳。

靜脈超回流目前已較多應用于乳房重建和四肢軟組織缺損修復的手術中［12-13，15-16］，而在口腔頜面部的應用鮮有報道。據(jù)統(tǒng)計，口腔頜面部組織缺損修復重建，游離組織瓣移植成活率可達97%以上［17］。然而，靜脈回流導致的組織瓣危象的高發(fā)生率可能被高成功率的組織瓣搶救所掩蓋，二次探查搶救，給患者帶來額外的創(chuàng)傷及心理負擔，此外，靜脈回流障礙導致的組織瓣淤血的后遺癥以部分組織瓣或肌瓣的壞死形式表現(xiàn)出來，影響組織瓣成活質量。一方面，口腔頜面部軟組織缺損復雜，既有軟組織缺損，又可伴骨組織缺損，其修復有其特殊性，組織瓣常因口底肌肉和頜骨等解剖因素而被擠壓，導致靜脈回流受阻。另一方面，組織瓣血管存在一定的變異，若選擇的靜脈容量不理想，或解剖制備過程中不慎損傷穿支，可導致回流不暢，術后出現(xiàn)組織瓣淤血、腫脹、張力性水泡形成，影響組織瓣色澤、質地，甚至組織瓣壞死。使用靜脈超回流的理念與技術，可最大程度避免此類情況的發(fā)生。本研究中，實驗組42例患者術后3 例靜脈危象，搶救后1 例組織瓣壞死，而對照組中有7 例組織瓣壞死，但術后出現(xiàn)了18 例靜脈危象，經及時探查搶救成功挽回11 例，兩組比較有顯著差異。發(fā)生組織瓣危象與壞死的影響因素眾多，靜脈回流只是其中之一。兩組組織瓣腫脹程度比較，實驗組組織瓣腫脹以Ⅰ度和Ⅱ度為主，占90.5%；而對照組組織瓣腫脹以Ⅲ度和Ⅳ度為主，占71.1%。我們認為靜脈超回流可以有效改善靜脈回流，減輕術后組織瓣腫脹情況。多吻合一根回流靜脈、延長手術時間是該技術的一大缺點，在我們的研究中，實驗組血管吻合時間為（35.26 ± 1.48）min，對照組為（21.71±1.46）min，平均時長增加了10～15 min。隨著顯微血管吻合器的臨床應用，吻合技術提高，可大幅減少手術時間。隨著血管吻合器價格的下降和技術的進步，臨床推廣普及，既可提升血管吻合的質量，又極大縮短了血管吻合時間［18］。

臨床應用中，我們有幾點體會：①術前影像學如CTA 及彩色超聲多普勒可作為常規(guī)檢查，明確組織瓣血管及穿支解剖信息，有利于術前組織瓣設計與規(guī)劃，提高組織瓣制備成功率。②血管解剖過程中動作應輕柔，對于表淺的回流靜脈應予以保留，以備行超回流使用，有人提出即使不適合吻合的淺靜脈也可結扎好放置創(chuàng)口附近，必要時可放血緩解組織瓣淤血腫脹［19］。③組織瓣就位時要綜合考慮其位置、每一個動靜脈長度、管徑，合理規(guī)劃供受區(qū)搭配吻合的血管，血管蒂中伴行的動靜脈事先分離出合適的距離，以減少張力便于吻合；受區(qū)動脈一般為頜外動脈或甲狀腺上動脈，靜脈為頸內靜脈屬支和頸外靜脈，若供受區(qū)血管解剖條件允許，盡量制備并吻合深靜脈回流系統(tǒng)，回流量大，形成負壓吸引，不易造成回流靜脈壓迫［13，20］，例如盡可能選用選股外動脈降支伴行靜脈或其分支與頸內靜脈屬支。④血管吻合應在顯微鏡下進行，保證吻合質量，若靜脈管徑符合血管吻合器適應范圍，可使用血管吻合器在提高吻合質量的情況下進一步縮短手術時間。⑤對于肥胖和吸煙等影響組織瓣血運的高危因素的患者，預防性使用超回流是比較保險可靠的選擇。

綜上所述，在口腔癌根治術同期頜面部組織缺損游離組織瓣移植修復術中，靜脈超回流技術可縮短血管吻合時間、減少組織瓣危象率和組織瓣壞死率，減輕組織瓣腫脹程度，提高了組織瓣的存活率和存活質量，值得在臨床推廣應用。