付茂武，楊佳良，殷憲勇，張豐麟，展如才

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院神經(jīng)外科，濟南250014

原發(fā)性腦干出血是最具破壞性的顱內(nèi)出血之一，占自發(fā)性腦出血的5%～10%［1-2］，發(fā)病急驟、癥狀重、死亡率高，而重癥腦干出血患者死亡率更高。對于重癥腦干出血，我們將其定義為血腫量≥5 mL 或者血腫面積超過腦干截面的1/2、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分≤8 分、出血破入腦室或形成梗阻性腦積水，通?？沙霈F(xiàn)嚴重意識障礙、瞳孔異常以及呼吸功能障礙［3-4］。由于重癥腦干出血患者病情不穩(wěn)定并可迅速進展甚至死亡，既往的治療常以保守為主，預(yù)后極差，總體死亡率在40%～50%［5］。近年來，隨著顯微外科、神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測和神經(jīng)導(dǎo)航應(yīng)用，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生選擇對腦干出血進行手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方式主要有兩種，即開顱血腫清除術(shù)和CT引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)。目前，關(guān)于兩種手術(shù)方式的療效尚無統(tǒng)一認識，我們對比觀察了開顱血腫清除術(shù)、CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)用于重癥腦干出血的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2019年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的重癥腦干出血患者55 例，男42 例、女13 例，年齡（50.4 ± 8.7）歲。納入標準：①血腫量≥5 mL 或者血腫面積超過腦干截面的1/2；②CT明確為單純腦干出血或/和破入腦室；③合并意識意識障礙（GCS 評分≤8 分）。排除標準：①創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血；②凝血功能障礙，如血小板減少或肝炎等；③合并嚴重的心、肝、腎、肺疾病或功能衰竭等；④CT、MR 發(fā)現(xiàn)疑似海綿狀畸形、動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、腫瘤卒中等。根據(jù)治療方式不同，將55 例患者分為開顱組和微創(chuàng)組。開顱組21例，男14 例、女7 例，年齡（48.4±7.4）歲，初始GCS評分3～4 分者8 例、5～8 分者13 例，血腫體積5～10 mL 者15 例、血腫體積>10 mL 者6 例；微創(chuàng)組34例，男28 例、女6 例，年齡（55.1±9.8）歲，初始GCS評分3～4 分者22 例、5～8 分者12 例，血腫體積5～10 mL 者27 例、血腫體積>10 mL 者7 例。兩組患者初始GCS 評分、血腫體積相比，P均>0.05。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，倫理號為【2021】倫審字（S024）號。

1.2 開顱血腫清除術(shù)、CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)治療方法 根據(jù)患者意識狀態(tài)、血腫體積以及是否合并腦室內(nèi)出血或腦積水等情況，選擇合適的手術(shù)方式，包括開顱血腫清除術(shù)和CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)。如果患者合并腦室內(nèi)血腫或者梗阻性腦積水，均先行腦室外引流術(shù)（EVD），以保證手術(shù)安全。

開顱血腫清除術(shù)要點：①暴露腦干后，可通過血腫破口或在顯微鏡下明顯隆起、色澤改變（深褐色）處進入血腫腔，采用縱形切口避免切斷傳導(dǎo)束；②在血腫腔內(nèi)進行操作、清除血腫，避免突破血腫腔壁致周圍腦組織損傷，可利用沖水使血塊松動，最終達到完全清除血腫的目的；③盡量避免使用電凝，或盡可能選擇小功率雙極電凝快速、精確止血，同時輔以沖水降低熱損傷；④術(shù)中要解除血腫對腦脊液循環(huán)通道的梗阻，要清除導(dǎo)水管下口、側(cè)孔、正中孔，解除梗阻，并避免在此處填塞明膠海綿等材料。

CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)要點：①在CT 引導(dǎo)下精準定位，盡可能減少對腦組織的損傷破壞；②采用枕下（橫竇下小腦）入路；③術(shù)后根據(jù)血腫引流情況及復(fù)查頭顱CT 殘留情況，注入尿激酶；④大部分血腫引流干凈后拔除引流管，原則上置管時間不超過7 d。

1.3 療效評價 記錄并比較兩組患者術(shù)后30 d 內(nèi)患者死亡情況和功能恢復(fù)情況，以及術(shù)后再出血、發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況，并分析患者初始GCS 評分、血腫體積與術(shù)后30 d內(nèi)死亡情況、功能恢復(fù)情況的關(guān)系?；颊吖δ芑謴?fù)用改良Rankin Scale（MRS）評分量表評估，其中MRS評分0～2分視為患者功能恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

開顱組21 例患者中，術(shù)后MRS 評分0～2 分者（功能恢復(fù)者）3 例，術(shù)后MRS 評分3～6 分者13 例，死亡5例，術(shù)后再出血1例，發(fā)生顱內(nèi)感染1例；微創(chuàng)組34 例患者中，術(shù)后MRS 評分0～2 分者（功能恢復(fù)者）5 例，術(shù)后MRS 評分3～6 分者14 例，死亡15 例，術(shù)后再出血1 例，發(fā)生顱內(nèi)感染2 例；兩組相比，P均>0.05。

開顱組初始GCS 評分3～4 分的8 例患者中死亡3 例，初始GCS 評分5～8 分的13 例患者中死亡2例；微創(chuàng)組初始GCS 評分3～4 分的22 例患者中死亡12例，初始GCS評分5～8分的12例患者中死亡3例；兩組相比，P均>0.05。開顱組血腫體積5～10 mL的15例患者中死亡1例，血腫體積>10 mL的6例患者中死亡4 例；微創(chuàng)組血腫體積5～10 mL 的27例患者中死亡8 例，血腫體積>10 mL 的7 例患者中死亡7例；兩組相比，P均>0.05。

開顱組初始GCS 評分3～4 分的8 例患者中功能恢復(fù)者0 例，初始GCS 評分5～8 分的13例患者中功能恢復(fù)者3 例；微創(chuàng)組初始GCS 評分3～4 分的22例患者中功能恢復(fù)者0 例，初始GCS 評分5～8 分的12 例患者中功能恢復(fù)者5 例；兩組相比，P均>0.05。開顱組血腫體積5～10 mL 的15 例患者中功能恢復(fù)者3例，血腫體積>10 mL的6例患者中功能恢復(fù)者0例；微創(chuàng)組血腫體積5～10 mL 的27 例患者中功能恢復(fù)者5 例，血腫體積>10 mL 的7 例患者中功能恢復(fù)者0例；兩組相比，P均>0.05。

3 討論

研究［6］顯示，自發(fā)性顱內(nèi)出血患者中，原發(fā)性腦干出血的死亡率最高。目前對重癥腦干出血的治療尚無統(tǒng)一標準，雖然神經(jīng)外科醫(yī)生已致力于腦干血腫的清除，并發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以改善患者的預(yù)后，但對于手術(shù)方式的選擇缺乏臨床對照研究報道。本研究對比分析開顱血腫清除術(shù)、CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)對于重癥腦干出血的治療效果，以期尋找更有效的手術(shù)方式。

既往研究［7］顯示，腦干出血的體積閾值（預(yù)測死亡或不良結(jié)果）范圍為5 mL，血腫體積<5 mL的患者有很大的生存機會。因此，5 mL 的血腫體積也就被認為是決定手術(shù)的一個重要參考指標，而這些血腫體積5 mL 以上的患者的預(yù)后情況是否也有所不同呢？我們以血腫體積10 mL 為標準，將患者分為兩組，5～10 mL為一組和10 mL以上為一組，觀察治療方式的影響。開顱組血腫體積5～10 mL 的15 例患者中死亡1 例，微創(chuàng)組血腫體積5～10 mL 的27例患者中死亡8例，兩組相比，P>0.05，，兩組死亡率差異無統(tǒng)計意義。開顱組血腫體積>10 mL的6例患者中死亡4 例，微創(chuàng)組血腫體積>10 mL 的7 例患者中死亡7 例，兩組相比，P>0.05?？梢钥闯觯煌[體積的患者，開顱血腫清除術(shù)、CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)兩種不同手術(shù)方式的死亡率無明顯差異。我們認為，對于重癥腦干出血患者的治療，關(guān)鍵是及時清除血腫或者減少血腫，從而減輕血腫對腦干的壓迫以及繼發(fā)的神經(jīng)毒害作用，臨床上所采用開顱血腫清除術(shù)、CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)這兩種手術(shù)方式均可以達到這一目的，所以，具體的手術(shù)方式并沒有影響重癥腦干出血的預(yù)后。

初始GCS 評分是影響腦干出血預(yù)后的重要因素［7，9-10］。本研究中，GCS評分5～8者，開顱組13例，死亡2 例，死亡率為15.4%；微創(chuàng)組12 例，死亡3 例，死亡率25%，兩組相比，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GCS 評分3～4 分的患者中，開顱組死亡率為37.5%，稍低于微創(chuàng)組的54.5%，兩組相比，P>0.05，兩組間亦無差異。可見，不同手術(shù)方式并不能影響患者的死亡率。

腦干出血后的功能恢復(fù)也是一個難題，本研究中，GCS 評分3～4 分功能恢復(fù)者占比0（0/30）、5～8分占比32%（8/25），可以看出GCS評分越高，功能恢復(fù)越好。本研究中，微創(chuàng)組的功能恢復(fù)率為14.7%（5/34），開顱為14.3%（3/21），兩組間差異無統(tǒng)計意義，可見開顱血腫清除術(shù)、CT 引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)對重癥腦干出血患者的功能恢復(fù)的影響無明顯差異，且不論哪種手術(shù)方式，重癥腦干出血患者的功能恢復(fù)均較差。

術(shù)后再出血和發(fā)生顱內(nèi)感染是影響治療效果的兩大主要并發(fā)癥。本研究中發(fā)現(xiàn)2例患者術(shù)后再出血、3例發(fā)生顱內(nèi)感染，其中開顱組分別為1例、1例，微創(chuàng)組分別為1例、2例，兩組沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

無論是開顱血腫清除術(shù)，還是CT引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)，都遵循著以最小的創(chuàng)傷達到最佳的手術(shù)效果的原則［11］。自BACKLUND 和VONHOLST［12］于1978年提出控制性次全排空血腫的治療理念，將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腦出血，因其操作相對簡單、醫(yī)源性損傷小等特點，微創(chuàng)引流已是治療腦出血的常用方法。但其仍有自身限制，比如術(shù)中無法確切止血、手術(shù)不能將血腫抽吸完全、殘留血腫占位及繼發(fā)性損傷仍會存在。相比較而言，顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)可以較徹底的清除血腫，可以很好的止血，能同時兼顧緩解顱高壓、解決腦積水。不過，因其相對大的創(chuàng)傷，對于年老體弱的患者來說，手術(shù)本身仍是較大挑戰(zhàn)。

本研究中，兩組患者術(shù)后MRS 評分、死亡率以及發(fā)生顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血等并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），表明開顱血腫清除術(shù)、CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)總體治療效果相當。而CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)因其操作簡單，易于掌握，適合在基層醫(yī)院廣泛開展。相對而言，開顱血腫清除術(shù)對術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和設(shè)備要求較高，基層醫(yī)院開展這類手術(shù)相對困難，所以，對于重癥腦干出血病例，臨床醫(yī)生可根據(jù)醫(yī)院及患者的實際情況選擇合理的手術(shù)方式，對于開顱手術(shù)意愿不強烈、高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病的腦干出血患者，CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)或許是一種較好的選擇。綜上所述，原發(fā)性腦干出血患者臨床癥狀重，致殘、致死率高，開顱血腫清除術(shù)、CT 引導(dǎo)下血腫穿刺術(shù)在腦干出血治療上總體治療效果相當。從微創(chuàng)的理念出發(fā)，微創(chuàng)是更適合于多數(shù)患者的手術(shù)方式，相信隨著更高新的技術(shù)在神經(jīng)外科應(yīng)用，比如手術(shù)機器人、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)等，腦干出血的治療會越來越微創(chuàng)化，患者也會有更好的獲益。