吳菊紅

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

醫(yī)院的編碼工作人員看似在醫(yī)院的實際工作中地位不突出，但事實上在醫(yī)院工作中發(fā)揮的作用非常大。病案室編碼人員對終末住院病案質量控制直接影響了醫(yī)療質量的評估和醫(yī)療資源的統(tǒng)一分配，還影響了醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可比性和準確性，更是影響著今后醫(yī)學教研的檢索利用，因此在對終末住院病案的質量控制中，病案室編碼人員占據(jù)著主導地位[1]。病案室編碼質量能夠很直觀地反映出該醫(yī)療機構的服務效率、服務能力和安全指數(shù)，為醫(yī)療資源分配提供重要依據(jù)。

1 終末病案的質量分析

病案在具體的醫(yī)療實踐中有非常重要的價值，因此，病案室做好對病案的分析和管理工作，對醫(yī)院醫(yī)療的進步有著重要意義。對病案的質量控制一般分為病案內容質量控制和病案管理質量控制，為了更好地對病案控制進行分析，我們將做出詳細的討論。

1.1 病案質量的概念

終末住院病案質量實際上指的是該病案整體質量，包括患者在接受治療過程中的病案記錄以及患者治愈出院后的調查等內容[2]。終末病案質量不僅僅是針對患者某一個治療過程的病情與治療記錄，而是從開始接受治療，一直到治療結束的整個環(huán)節(jié)中所有病案的綜合，更加強調整體性。因此，在具體的醫(yī)療服務以及治愈反饋信息方面，終末病案具有非常大的參考價值。也正是因為終末病案有很強的綜合性和參考價值，所以醫(yī)院對終末病案質量方面的強調和管理一直在不斷加深力度。

1.2 影響終末病案質量的因素

通過對終末病案質量控制的具體分析，發(fā)現(xiàn)影響終末病案質量的主要因素有以下三個：（1）記錄因素：因為終末病案記錄著患者接受治療時享受各項醫(yī)療服務的真實反饋信息，所以是否真實記錄患者治療的詳細情況，對終末病案的影響很大，而在治療過程中，患者所接受的治療手段、醫(yī)護人員用藥是否規(guī)范等都會影響到患者的信息反饋，也就會對終末病案的質量產生影響。（2）終末病案的完整性：終末病案是對患者開始接受治療到治愈出院的整個過程的詳細記錄，對治療過程記錄越詳細，在實踐中應用的價值就越突出，能夠為臨床相關病癥的治療提供更多的參考，具有很大的現(xiàn)實意義。如果在記錄中對某一環(huán)節(jié)的統(tǒng)計出現(xiàn)了遺漏或者錯誤記錄，導致終末病案與實際情況出現(xiàn)了偏差，最終的參考價值和也就會大打折扣。（3）病案室編碼人員：除了以上兩種因素外，病案室的編碼人員對終末病案質量影響也非常大。編碼人員主要是對病案做編碼規(guī)制，按照不同的類型進行儲存和利用。如果編碼人員的編碼能力和素質不足，造成該終末病案編碼的誤用或錯用，都會對終末病案的實際質量造成影響。而終末病案的質量會大大影響到病案的具體應用率和應用價值。因此，為了保證終末病案的質量，我們可以從影響因素著手，采取相關措施來避免錯誤、提升終末病案質量，為終末病案質量控制提供更多的解決措施和方法，從而可以保證終末病案質量控制的有效性和完善性。

2 終末病案質量控制措施

2.1 醫(yī)院控制

通過對終末病案檢查發(fā)現(xiàn)，終末病案一般會出現(xiàn)以下質量問題：首先，是病案首頁項目填寫并不規(guī)范，并且有較多的空項，還有少部分病案根本就沒有傳染病記錄和出院診斷記錄的資料；其次，是沒有按時填寫入院記錄，導致主治醫(yī)生沒有簽名；然后是對病程的記錄過于簡單，缺少總結性記錄、轉出記錄、轉入記錄以及上級醫(yī)師的查房記錄等資料；最后，是對手術安全檢查的記錄不詳細，很多終末病案缺少手術記錄單和麻醉記錄單等。

（1）加強終末病案的質量建設。終末病案的內涵質量包含了病程記錄、患者病情變化、詳細診療方案、查房信息記錄、異常檢查結果等。而病案首頁作為病案的核心部分又包括了患者基本信息、疾病診治情況、手術情況和治療費用等內容。所以要加強對終末病案內涵質量的建設，做好檢查工作，嚴格規(guī)范病案書寫內容和格式，確保終末病案的真實性和規(guī)范性。（2）落實相關責任制度，避免工作疏忽帶來的病案缺陷。很多醫(yī)生在對病案記錄簽字時，并沒有對簽字內容進行認真檢查與核實，對終末病案質量的把關不嚴格，導致病案出現(xiàn)質量問題。所以醫(yī)院應該加強對醫(yī)生的管理工作，嚴格落實醫(yī)師責任制，要求醫(yī)生在對終末病案的實際控制中嚴格把關，避免產生缺陷病案。（3）加大對科室重點問題的重視，加強對醫(yī)生動態(tài)的監(jiān)督。各科室可根據(jù)科室的實際情況，加強對終末病案的動態(tài)監(jiān)督，通過對病案的動態(tài)監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題或潛在的影響因素，并及時提出解決方案進行解決。同時要做好與醫(yī)生的溝通與交流，做好對手術的風險評估等工作。

2.2 醫(yī)護人員控制

控制終末病案質量是非常必要的，因此，我們在對終末病案的影響因素進行了分析后，針對這些因素，提出了相應的控制措施，從而保證終末病案質量控制的完善性和有效性。

首先，醫(yī)護人員要如實詳細記錄病案相關信息，而且病案室編碼人員在對病案醫(yī)療記錄查閱時，要及時將發(fā)現(xiàn)的問題通知到責任醫(yī)師，將病案修改或補充完整。其次，編碼人員可通過3 種方式對診療信息進行編碼錄入：（1）查閱出入院記錄，核對手術記錄、檢查報告和病理報告等，實現(xiàn)正確編碼；（2）疑難病例要和主任醫(yī)師進行溝通和確認；（3）不能確定的編碼要和大家討論。最后，通過病案分類系統(tǒng)實現(xiàn)對病案的正確編碼。在控制終末病案質量的過程中，人為影響的因素很大，我們不僅僅是要嚴格遵守規(guī)章和制度，還要提升編碼人員的整體能力和素質，這樣才能從根本上保證終末病案的質量[3]。

2.3 優(yōu)化數(shù)據(jù)質量

要想從根本上對病案數(shù)據(jù)和質量進行控制，就必須對質量管理流程進行科學制定，達到提升整體質量的目的。（1）在管理工作中要對病案數(shù)據(jù)進行重點管理和分析，落實好監(jiān)管流程。并且對現(xiàn)有的終末病案管理流程進行完善，使之更加科學和規(guī)范，保證病案質量。（2）將審查制度和管理流程作為管理病案質量的核心，對數(shù)據(jù)進行檢測和分析，確保數(shù)據(jù)的真實性和有效性，從而保證終末病案的質量和實際使用價值。

3 編碼人員在終末病案質量控制中的作用

3.1 更加規(guī)范的分類

編碼工作人員可以在實際的工作中對終末病案實現(xiàn)更加規(guī)范、細致的分類和更加科學的編碼，具體講就是根據(jù)患者就診期間更換不同的科室、具體的治療方法和措施，結合實際的治療方案以及病案要求和編碼的相關規(guī)章制度，對病案做出分析和規(guī)范性管理，能夠大大提升病案的實際價值[4]。編碼人員通過對具有復雜性和綜合性的終末病案進行規(guī)范性的分類，才能更加規(guī)范的管理和儲存，提升病案在實際中的利用率和參考價值。編碼工作人員在終末病案質量控制中的實際作用很好地體現(xiàn)在了編碼的規(guī)范性分類和標準方面，編碼人員在細致分類的基礎上進行更加科學的儲存和管理，病案的有效利用率會有顯著提升，管理的準確性也會大大增加。

3.2 對問題病案實施改正

編碼人員可以在工作中對存在問題的終末病案進行分析和改正。編碼人員雖然不具備臨床經(jīng)驗，但是在長期的工作中，會和臨床醫(yī)師溝通與交流，具備一定的臨床專業(yè)知識積累，在對終末病案查閱和審視的時候，可以根據(jù)自身的經(jīng)驗對病案記錄的正確與否做出判斷，實現(xiàn)對錯誤記錄病案的改正。對自己存在疑問又不能確定的，可以咨詢相關主任醫(yī)師，然后再進行改正。編碼人員在這個過程中更像是一位監(jiān)督員，直接促使病案資料書寫更加規(guī)范和準確，這樣，終末病案的整體質量得到了提高，保證了終末病案的準確性和真實性，實際應用價值也會大大提升。編碼人員對病案的審視和質疑在一定程度上促進了編碼的分析和討論工作的開展，進一步降低病案的錯誤率，所以編碼人員對終末病案質量化發(fā)展、規(guī)范化記錄、科學化管理都有十分重要的意義。

4 結語

終末住院病案不僅可以給相關的醫(yī)療研究提供有效參考，還能為醫(yī)療機構的服務提供依據(jù)，在醫(yī)療機構中的作用非常重要。而病案室編碼人員在對終末病案質量的具體控制中占據(jù)著主導地位，編編碼人員可以在編碼時對終末病案的數(shù)據(jù)、內容和規(guī)范進行質疑，促使錯誤的病案得到及時改正，使終末病案的正確性和真實性得到有效保障，編碼人員的能力和素質能夠對終末病案質量控制造成直接影響。本文通過對終末病案質量控制的影響因素和相關資料進行分析，希望能夠更進一補提升編碼人員的能力和素質，規(guī)范編碼流程和制度，提升終末病案質量，讓它發(fā)揮出更大的價值。