孫 穎，張經(jīng)文，宮愛霞

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科，遼寧 大連 116011)

盲腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumors, LSTs)為直徑10 mm以上的、呈側(cè)向擴展而非垂直生長的一類表淺型病變[1]。LSTs與結(jié)腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，因此LSTs的早期治療尤為重要。由于盲腸特殊結(jié)構(gòu)及LSTs的特殊形態(tài)，傳統(tǒng)的EMR(endoscopic mucosal resection)即內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù),難以完整的一次性切除病變，且病變的殘留和復發(fā)率較高。本研究擬探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)對于盲腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LSTs)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016年12月至2019年12月應用ESD治療的41例盲腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者(符合工藤進英1998年總結(jié)的LST病變定義[1])的臨床資料，其中男性17例，女性24例，平均年齡(63.9±11)歲。術(shù)前腸鏡檢查明確病變范圍，除外JNET分型為3型[2]病例，行腹部CT檢查除外遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他排除標準：(1)合并嚴重心肺等器質(zhì)性疾病而無法耐受手術(shù)者；(2)合并嚴重凝血功能障礙者；(3)抬舉征陰性者。所有患者均于術(shù)前簽署特殊治療同意書，并明確術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)操作

采用的內(nèi)鏡為CF-Q260J(日本Olympus公司)，相關(guān)附件有注射針、Dual刀、IT刀、熱活檢鉗、透明帽等(均是日本Olympus公司產(chǎn)品)。電切設(shè)備為ERBE高頻電刀VIO200D (德國ERBE公司)。附?jīng)_水裝置及CO2氣泵。黏膜下注射液為玻璃酸鈉、美藍、注射用血凝酶、生理鹽水混合液。清潔腸道準備，完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、CT等檢查。對于服用抗凝藥物的患者，需?？漆t(yī)師評估風險，并酌情停藥。首先明確病變邊界，對于邊界不清的病變表面噴灑靛胭脂染色或可用窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging, NBI)確定病變范圍，便于進行下一步操作。于病變邊界處行黏膜下注射，至病變充分隆起，用dual刀于距病變0.5 cm處切開至黏膜下層，并逐漸剝離至病變黏膜完全脫落(ESD)。手術(shù)過程中對所見血管及出血應用熱活檢鉗電凝止血，病變剝離后熱活檢鉗處理創(chuàng)面預防術(shù)后出血。對于術(shù)中可見穿孔應用鈦夾夾閉，若創(chuàng)面電凝較重可考慮完全夾閉創(chuàng)面，以預防遲發(fā)性穿孔。切除標本展開固定，測量大小，福爾馬林浸泡后送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

手術(shù)當日禁食水，并適當應用止血藥物及抗生素。密切觀察患者胸腹部體征。術(shù)后3、6、12個月進行內(nèi)鏡復查，若無復發(fā)，此后每年復查1次腸鏡。

1.4 觀察指標

對患者的性別、年齡、病變直徑、JNET分型、病理結(jié)果、完整切除率、完全切除率、術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)后遲發(fā)性穿孔等指標進行統(tǒng)計分析。完整切除率指病灶被整塊切除并且水平及垂直切緣均未見腺瘤或者腫瘤組織殘留的比例。完全切除率指病灶被一次性整塊切除的比例。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡治療結(jié)果

41例患者病變平均直徑(1.91±0.83)cm，完整切除率100%，完全切除率95.1%(39/41)，2例未完全切除的病例均為病理回報剝離病變邊緣受累，向家屬交代病情后均選擇隨診觀察，至今未復發(fā)。術(shù)中發(fā)生穿孔3例(7.3%)，予金屬夾成功夾閉，穿孔和未穿孔患者在年齡、病灶大小上比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)中急性出血2例(4.8%)，予熱活檢鉗成功止血，出血和未出血患者在年齡、病灶大小上比較，無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后未見遲發(fā)性出血、穿孔發(fā)生。術(shù)后平均隨訪13.6個月，無復發(fā)。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果Type 1型中，77.8%(7/9)病灶被診斷為鋸齒狀腺瘤，22.2%(2/9)病灶被診斷為增生性息肉。Type 2A 型中，71.4%(20/28)病灶被診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變，28.6%(8/28)病灶被診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變。Type 2B 型中，100%(4/4)病理為高級別上皮內(nèi)瘤變。見表1。

3 討 論

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD可一次性完整剝離病變組織，降低病變局部殘留率和復發(fā)率，且術(shù)后能獲得完整的組織標本，成為治療結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤治療的重要手段[3]。徐美東等[4]采用ESD 治療早期結(jié)直腸腫瘤的整塊切除率為88.0%～98.3%，完全切除率為89.0%～92.0%。本研究與上述報道基本一致。

表1 JNET 分型內(nèi)鏡下診斷與病理診斷的結(jié)果

通常ESD術(shù)后要依據(jù)術(shù)后病理判斷手術(shù)療效，當垂直切緣陽性時，需追加外科手術(shù)。因此術(shù)前判斷病變浸潤深度、范圍以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是治療的關(guān)鍵。目前判斷病變范圍主要借助于美蘭噴灑和電子染色內(nèi)鏡，浸潤深度主要依據(jù)病變形態(tài)、NBI下腺管開口分型、超聲內(nèi)鏡等，但以上指標受操作者水平影響。有研究表明非顆粒型中偽凹陷型LSTs和顆粒型中的混合結(jié)節(jié)型更易發(fā)生深層次浸潤，但顆粒型和非顆粒型LSTs之間無統(tǒng)計學意義[5]。工藤分型中V型開口有助于判斷浸潤深度，重度不規(guī)則Va型和Vn型癌浸潤深度超過1 000 μm[6]，不適合進行ESD治療。超聲內(nèi)鏡有助于判斷病變浸潤層次，但超聲顯示的浸潤層次往往更深于病變實際的浸潤層次，其敏感性為90%，特異性僅為14.3%[7]。目前沒有一種檢查方法能夠準確判斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅能通過增強CT和MRI來判斷結(jié)直腸癌有無遠處轉(zhuǎn)移。本研究術(shù)前檢查行腹部CT除外遠處轉(zhuǎn)移，通過JNET分型除外JNET 3型[8]，即黏膜下深層浸潤病例，術(shù)中應用美蘭確定病變范圍，所得結(jié)果與上述報道基本一致。

ESD的最嚴重并發(fā)癥是遲發(fā)性出血，通常因為發(fā)現(xiàn)較晚，治療不能及時進行，大量積血影響內(nèi)鏡下處理，嚴重者可發(fā)生失血性休克。國內(nèi)外研究報道其發(fā)生率為1.4%～9.6%[9]，大多數(shù)遲發(fā)性出血在ESD術(shù)后5天內(nèi)[10]。有報道稱回盲部較結(jié)腸其他部位更易發(fā)生遲發(fā)性出血[11]，與盲腸腸壁較薄有關(guān)，進行ESD切除過程中更易受到電凝損傷，傷及黏膜下層的脈管系統(tǒng)；Buddingh等[11]研究發(fā)現(xiàn)未被完全再吸收或滅活的膽汁和消化酶進入盲腸后，能夠破壞創(chuàng)面，引起遲發(fā)性出血；亦有報道稱ESD術(shù)后遲發(fā)性出血與病灶浸潤深度有關(guān)[12]。本研究中41例病變均未發(fā)生遲發(fā)性出血，可能與病變均局限于黏膜內(nèi)以及術(shù)前控制患者血壓、停用抗凝藥物有關(guān)，但遲發(fā)性出血與多種因素有關(guān)，需進一步統(tǒng)計分析。

ESD的另一個并發(fā)癥是穿孔。因回盲部腸壁較薄，剝離過程中更易發(fā)生穿孔。國內(nèi)有文獻報道ESD治療LST的穿孔發(fā)生率約2.9%～14.5%，本組穿孔率為7.3%，符合國內(nèi)文獻報道。本研究中出現(xiàn)的3例穿孔均發(fā)生在ESD治療開展的早期，與患者的年齡、病變大小無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，隨著ESD技術(shù)的提高穿孔也未再發(fā)生。另外，于黏膜下注射足夠厚的水墊，充分暴露黏膜下層，也有助于預防穿孔的發(fā)生。隨著內(nèi)鏡下縫合技術(shù)的進步，較小的穿孔均可以選擇鈦夾夾閉，較大穿孔可以應用尼龍繩聯(lián)合鈦夾進行荷包縫合。本研究中3例穿孔均為術(shù)中發(fā)生，且較小，予鈦夾夾閉后，預后良好。

ESD需要操作者有豐富的經(jīng)驗，嚴格掌握適應證、進行有效的術(shù)前評估，術(shù)中采取積極的方法降低并發(fā)癥的發(fā)生，以改善患者預后?？傊?，ESD是治療盲腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤一種安全可行的方法。