矯永慶，王 迅，吳文霄，陳 松，郭天林

(大連市第三人民醫(yī)院 神經外科，遼寧 大連116033)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是一種常見的神經外科疾病，分為分隔型及無分隔型[1]。分隔型慢性硬膜下血腫(septated chronic subdural hematoma，sCSDH)的特征在于血腫腔由間隔分成不同部分。對于sCSDH發(fā)生機制，尚無統(tǒng)一的認識，處理方法不一。傳統(tǒng)方法采取鉆孔引流術，但其復發(fā)率可高達12%[2]。目前使用YL-1型硬通道引流和神經內鏡等治療慢性硬膜下血腫的報道較多[3-4]，而對于兩種術式治療sCSDH的療效比較，文獻報道較少。大連市第三人民醫(yī)院在2013年1月至2019年1月，應用軟性神經內鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫23例，同期30例患者采用YL-1型硬通道雙孔引流，我們對比分析了治療效果及并發(fā)癥等，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2019年1月手術治療的53例sCSDH患者的臨床資料。根據不同治療方法，將患者分為兩組，硬通道引流組30例和神經內鏡組23例，在患者本人或其家屬知情同意的基礎上，經醫(yī)院倫理委員會審批通過后開展此次研究。入組標準：(1)有高顱內壓、惡心嘔吐、肢體功能障礙等癥狀；(2)經頭顱CT和MRI檢查確診，符合sCSDH影像學診斷標準；(3)接受手術治療。排除以下幾種情況:(1)不能耐受全身麻醉及局部麻醉；(2)心、肝、腎等重要臟器功能異常；(3)凝血功能有異常；(4)短期內死亡者。

硬通道引流組：男18例，女12例；年齡50～80歲，平均年齡(67.21±4.81)歲；發(fā)病前有明確外傷史者19例，外傷史不明確者11例；頭痛、惡心、嘔吐者15例，偏癱者21例，癲癇發(fā)作2例；病程3周～3個月，平均(2.21±1.18)個月。神經內鏡組：男13例，女10例；年齡61～79歲，平均年齡(67.04±5.10)歲；發(fā)病前有明確外傷史者14例，外傷史不明確者9例；頭痛、惡心、嘔吐者15例，偏癱者14例；病程4周～3個月，平均(2.31±1.27)個月。術前均行頭顱CT和MRI檢查，兩組患者血腫均位于幕上。sCSDH的特征影像學表現為：血腫腔內條索狀分隔和內緣反“3”形壓跡[5]。硬通道引流組：單側血腫24例,雙側血腫6例,血腫量80～118 mL,平均(95.80±13.26) mL；神經內鏡組：單側血腫20例，雙側血腫3例，血腫量78～122 mL，平均(97.30±11.82) mL。兩組患者的平均年齡、男女性別構成比、病程、外傷史、血腫量、血腫部位、血腫厚度等因素間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料情況比較

1.2 手術方法

1.2.1 硬通道引流組

患者均在局麻下進行手術，由北京萬福特科技公司提供的YL-1型一次性顱內血腫穿刺針20 mm兩根，盡量選擇跨分隔2個穿刺點或高低位兩穿刺點，采用雙針穿刺。尖刀做0.4 cm的頭皮切口，直至顱骨。取YL-1型針鉆一體穿刺針由電鉆鉆透顱骨、硬腦膜，將穿刺針送至硬腦膜下腔。穿刺針側接引流管并夾管后緩慢退出針芯直至溢出陳舊積血，將蓋帽快速擰上。兩針均穿刺成功后，在其中一穿刺針側引流管上接生理鹽水持續(xù)滴注，對流沖洗血腫，并由另一針側引流管排出，如此反復沖洗，必要時使用20 mL注射器緩慢抽吸直至引流液清亮。術后3天復查CT后并拔除引流管，術后1周再次復查CT。術后囑去枕平臥位，除常規(guī)預防感染24 h和止血等治療外，給予靜脈補充2 000～3 000 mL等滲鹽水以利腦膨脹。

1.2.2 神經內鏡組

患者均在全麻下進行，依據術前影像學定位，發(fā)際內取血腫最厚處直切口，牽開皮膚后顱骨鉆孔。電凝后“十”字切開硬膜及血腫外層包膜，暗紅色液態(tài)血腫涌出，放置腦棉減緩釋放速度。自骨孔導入軟性神經內鏡(德國KARLSTORZ11272VP)，在內鏡可視下，以溫生理鹽水緩慢反復沖洗。內鏡下可見血腫腔內纖維間隔，較薄者用內鏡直接穿透，不易穿透者以內鏡專用纖維器械打開，打通所有分隔腔，清除分隔及纖維索狀結構。如發(fā)現分隔新生血管出血，直接用內鏡專用單極電凝止血，從不同角度沿血腫腔邊緣探查，確認血腫清除徹底及無活動性出血后，對血腫包膜不可過多的電灼，內鏡直視下放置硬膜下引流管，注入生理鹽水充分排氣后關顱。術后3天復查CT并拔除引流管，術后1周再次復查CT，術后治療同硬通道引流組。

1.3 觀察指標及評定標準

(1)比較兩組手術相關指標：患者手術時間、住院時間、術后7天血腫清除率、術后7天顱內積氣、術后7天中線結構偏移恢復、術后3天新發(fā)少量出血和術后3天分隔殘留。血腫清除率=1-(術后血腫體積/術前血腫體積)×100%。

(2)術后隨訪1年，每3個月門診復查頭部CT并評價神經功能變化，統(tǒng)計病人術前、術后1年神經功能評分及術后1年CT表現，統(tǒng)計病人術后吸收情況和并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括：復發(fā)情況(術后血腫消失，復查又出現血腫)，顱內感染和術后新發(fā)出血再手術。評價標準采用 Markwalder＇s CSDH 神經功能障礙分級法: 0級，沒有神經功能障礙；1級，輕微癥狀如頭痛，輕度的神經功能障礙如腱反射不對稱；2級，嗜睡、定向錯誤，較重的神經功能障礙如輕偏癱；3級，木僵、淺昏迷，嚴重的神經功能障礙如偏癱；4級，昏迷，對疼痛刺激無反應，去大腦強直，去皮層強直[6]。Markwalder分級范圍為0～4級，相應分值0～4分，分值越低表示神經功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

術后7天血腫清除率、術后7天顱內積氣、術后7天中線結構偏移恢復情況兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者在住院時間、手術時間、術后3天新發(fā)少量出血、術后7天分隔殘留方面，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。神經內鏡組在住院時間、手術時間方面明顯多于硬通道引流組(P<0.05)；在術后3天新發(fā)少量出血、術后7天分隔殘留差異方面明顯少于硬通道引流組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標情況比較

2.2 兩組患者術后1年血腫吸收情況，并發(fā)癥發(fā)生率及術前、術后神經功能比較

術后隨訪1年，兩組間血腫全部吸收，部分吸收，顱內感染，血腫復發(fā)率和術后新發(fā)出血再手術，及術前、術后神經功能評分情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；神經內鏡組在分隔殘留明顯少于硬通道引流組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后1年血腫吸收情況，術后并發(fā)癥及術前、術后神經功能比較[n(%)]

3 討 論

sCSDH的特征影像學表現為血腫腔內條索狀分隔和內緣反“3”形壓跡，將血腫腔分隔成大小不等小腔。對于sCSDH中的條索狀分隔，有學者考慮為激化增生的血管內皮細胞或者其他炎性介質激化增生形成[5]；有研究證實，sCSDH在MRI上形成內緣反“3”形壓跡為新生血管對其周圍內膜的牽引力所致[7]；sCSDH血腫腔中多種生長因子(VEGF等)的高表達會形成較多管壁不穩(wěn)定的新生血管，而易導致再出血復發(fā)[8]。因此對于sCSDH的手術治療目的不僅僅在于徹底清除血腫，清洗血腫腔和通暢引流，還在于徹底清除血腫內的分隔，處理術中新生血管。

目前手術治療sCSDH的主要方法有軟通道引流、硬通道引流、神經內鏡術以及骨瓣成形術等。采用開顱手術創(chuàng)傷大，考慮患者老年人居多，患者接受率低，通道引流和神經內鏡術因創(chuàng)傷小，恢復快，被越來越多的患者所接受。一項大樣本回顧性研究顯示YL-1型硬通道血腫碎吸針鉆顱治療CSDH的治愈率為85.08%，復發(fā)率為7.6%，提出這種方法是安全有效的，具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點，并認為該方法可以作為治療CSDH的一線方法[3]。我們通過對兩種術式的比較，硬通道引流治療sCSDH，采用雙孔硬通道跨分隔穿刺沖洗可以更好的沖洗和徹底的引流，盡量沖開分隔，能有效清除顱內血腫，具有明顯縮短手術時間和住院時間的優(yōu)點。硬通道引流術后復發(fā)率(4/30，13.33%)，高于上述文獻報道[3]，與Jack等[2]文獻報道sCSDH術后復發(fā)率接近。兩組術式療效對比發(fā)現，硬通道引流組術后3天新發(fā)少量出血(14/30，46.67%)和術后7天分隔殘留(15/30，50%)明顯高于神經內鏡組。隨訪1年定期復查CT發(fā)現：新發(fā)少量出血吸收緩慢，密度不均勻，術后1年分隔殘留仍達(10/30，33.3%)。兩組術式比較血腫復發(fā)率無差異(P=0.195)，考慮本研究神經內鏡組研究樣本量較小所致。本研究硬通道引流術后的復發(fā)率高于神經內鏡組，我們分析原因：(1)硬通道引流術后的少量新發(fā)出血，可能來源于含有豐富的毛細血管分隔和血腫包膜外膜層,盲目沖洗引起出血，出血與殘留血腫，腦脊液相混合，逐漸分層，CT往往表現為血腫混雜密度，分層。有文獻報道，CT血腫表現為混雜密度，分層、多房的慢性硬膜下血腫復發(fā)率高[9]。(2)硬通道引流術無法清除血腫內的分隔，而分隔內不穩(wěn)定的新生血管，易導致再出血復發(fā)[10]。Regan等[11]指出：分隔的存在使得部分血腫靠單純鉆孔不能充分引流，分隔是慢性硬膜下血腫復發(fā)的獨立危險因素。本研究中硬通道引流組有1例術后3天CT復查：硬膜下出血量大，中線移位明顯，轉開顱骨瓣成形術，考慮術中沖洗引起橋靜脈離斷所致。因此，硬通道引流術治療sCSDH，具有血腫及分隔部位無法有效暴露，清除血腫及分隔較為盲目等缺點，術中新鮮出血通過沖洗引流，無法止血處理，甚至出血多，轉開顱術，風險較大，不利于患者術后恢復[12]。

隨著神經內鏡器械發(fā)展及微創(chuàng)理念進一步深化，神經內鏡在神經外科方面的優(yōu)勢越來越明顯，并在我國的推廣應用日趨廣泛，使直視下微創(chuàng)治療sCSDH成為可能。Shiomi等[13]報道在硬質神經內鏡輔助下徹底清除血腫，更大限度沖洗凈血腫腔內纖維蛋白降解產物，可明顯降低術后CSDH復發(fā)率。我院采用軟性神經內鏡治療sCSDH，與硬質內鏡比較，軟性神經內鏡治療sCSDH有如下優(yōu)勢：(1)可任意改變方向和角度，因外徑細及操作靈活等優(yōu)勢,更能清晰顯示血腫腔內結構，發(fā)現分隔及死角,能夠打通分隔到達死腔及死角；(2)內鏡配有纖維器械，可最大程度地清除血腫腔內分隔及纖維索狀結構。發(fā)現分隔新生血管出血，直接用內鏡專用單極電凝止血；(3)內鏡直視下放置引流管，可將引流管放置到理想位置，避免了盲目放置引流管引起不必要的血管或腦組織損傷[14]。本研究發(fā)現軟性神經內鏡組術后3天血腫腔內少量出血少(2/23，8.70%),明顯低于硬通道引流組，隨訪1年分隔殘留少(1/23，4.35%)，血腫復發(fā)率為0。由此可見，內鏡手術針對sCSDH血腫腔內存在一些小血管的滲出，直接用內鏡專用單極電凝止血，可減少術后出血。對于血腫內的分隔，術中清除完全，可降低血腫復發(fā)率。但也有學者認為引流術存在固有局限性，即使采用內鏡也難獲得滿意療效，反而可能因內鏡介入破壞腔壁，增加出血風險[13,15]。我們的經驗是：術者對內鏡操作必須嫻熟，始終保持軟性內鏡在血腫腔內操作，直視下對血腫腔內明顯的活動性出血可以直接止血，術中注意保護橋靜脈，切不可過分牽拉或電凝離斷，血腫包膜也不可過多的電灼，導致?lián)p傷腦皮質誘發(fā)癲癇[16]。本研究神經內鏡組23例病人中術后新發(fā)少量出血者占8.70%，明顯低于硬通道引流組(46.67%)，無術后再出血手術病例，僅有1例切口愈合差引起顱內感染，經腰穿及抗菌藥物治療后痊愈?？梢娚窠泝如R血腫清除術治療sCSDH是非常安全有效的。

綜合以上分析，兩種手術方式治療sCSDH均能有效清除顱內血腫，改善神經功能；硬通道引流在縮短手術時間，減少住院時間優(yōu)勢明顯，但分隔殘留和復發(fā)率高；神經內鏡術在減少術后少量出血，減少分隔殘留，降低復發(fā)率方面優(yōu)勢明顯，且不會增加手術風險。由于本研究為回顧性病例對照研究，因神經內鏡組樣本數較少，只是對硬通道雙孔引流術和軟性神經內鏡術治療sCSDH術后1年作為療效的初步研究，對臨床更大范圍的驗證和推廣使用尚需更進一步的臨床實踐研究。